肝癌病因的新概念

世界华人消化杂志 1998年第3期第0卷 专家述评

作者：顾公望　周汉高

单位：上海市市北医院　上海市　200435

关键词：肝肿瘤/病因学；癌，肝细胞/病因学；肝炎病毒/致病力；饮酒/副作用；职业病人关系；硒/缺乏；综述文献

　　Subjectheadings　liver neoplasms/etiology; carcinoma, hepatocellular/etiology; hepatitis viruses/pathogenicity; alcohol drinking/adverse effects; professional-patient relations; selenium/deficiency; review literature

　　中国图书资料分类号　R 735.7

　　肝癌是我国常见的恶性肿瘤，而且死亡率迅速上升. 据1994年卫生部统计我国肝癌死亡率在部分城市中占恶性肿瘤死亡的第二位(19.98/10万)；在部分农村中占第一位(23.59/10万). Sung报道台湾省根据死亡率，肝细胞癌(HCC)占癌症第一位，特别在男性中，年龄调整死亡率为31.68/10万. 据我国1973/1975抽样地区居民肝癌标化死亡率为12.63/10万；1990/?1992为17.83/10万，上升了41.7%^［1］. 为此，积极研究肝癌病因和制订预防策略是当务之急.

　　1　肝癌病因的共性

　　多因素、多步骤、多基因、多突变.

　　1.1　多因素　肝癌是内外环境长期作用的结果. 其中包括环境与遗传两大因素. 它们之间相互依存，共同作用，导致正常细胞转化，环境因素分10个方面见表1^［2］.

　　为了阐明发生HCC的特异环境、病毒及遗传危险因子，及其这些因子的相互作用. London等对中国高发区海门市进行了前瞻性研究. 整个研究中进行了完整的询问，并采集了60984例30岁～64岁男性生物样本. 2.5年间，死亡了183例HCC. 每个HCC病例与5个对照组进行了配对. 除了乙型肝炎病毒(HBV)感染外，显著危险因子为：职业(农民)，玉米消耗(70年代)、HCC家族史和成年人急性肝炎史. HBV、黄曲霉毒素消耗、遗传因子及可能的继发肝炎病毒感染有助于HCC的发生^［3］ .

　　为了阐明丙型肝炎病毒(HCV)相关肝硬变(LC)患者中HCC危险因子，Chiba et al^［4］分析了日本204例HBsAg阴性，而抗-HCV阳性的LC患者. 多变量Logistic回归分析确定以下四种危险因子；男性(P＜0.001)，酗酒(P＜0.005)，乙肝病毒抗体阳性(抗-HBs和抗-HBc，P＜0.05)，年龄大于60岁(P＜0.05). 发生HCC机率：男性患者为4.20，酗酒者为3.27，乙肝病毒抗体阳性者为2.01，60岁以上患者为2.06. 输血后酗酒者HCC发生率(10，20，30年分别为4.8%，49.4%，74.7%)，比非酗酒者明显低(0%，21.0%和23.3%，P＜0.0003). 酗酒者进展为LC的平均间隔时间明显比非酗酒者短(22.4a±4.4a对28.4a±3.9a，P＜0.0003). 多变量分析揭示，酗酒和乙肝病毒抗体阳性是HCV相关肝硬变发展为HCC有意义的危险因子.

　　1.2　多步骤　大量实验表明肿瘤发生过程是多步骤的，至少包括启动和促癌两大步骤，它们既有区别又相互联系. “启动作用”是由致癌剂引起的快速而又不可逆的过程，影响DNA的结构和功能，即使在一次激活后，经过一定时间应用促癌剂，仍可致癌；“促癌作用”是缓慢的，非特异性和可逆的过程，主要改变细胞遗传信息表达. 根据肿瘤发生动力学，提示有5个或6个独立阶段. 每个阶段代表一个生理屏障破坏，癌基因可能引起这种破坏. 已知许多癌基因和抑癌基因，其中一些与细胞生长密切相关，在肿瘤形成和进展中起重要作用^［5］.

表1　肝癌相关环境因素

　　Dragan et al^［6］建立了启动-促癌-进展(IPP)动物模型. 先喂以5日龄大鼠二乙基亚硝胺，每公斤体重10mg，断奶时用苯巴比妥作促进剂. 6mo行70%部分肝切除，在细胞增殖高峰时，给进展剂乙基亚硝胺(ENU)腹腔注射100mg/kg，或羟基脲(HU)，腹腔注射3×150mg/kg. 给进展剂后，停给促癌剂，6mo时解剖. 通过定量立体学确定变异肝灶(AHF)的体积和数量. 经过ENU或HU处理组比不给进展剂处理的大鼠AHF的数量增加. 此外，用ENU处理动物分离的肝细胞，比不处理的大鼠更能显示高度的染色体断裂和非整倍体. IPP模型中，应用进展剂后异质AHF(灶中)数量增加，HCC发生率也增加.

　　1.3　多基因，多突变　鉴于肝癌的发生是多因素、多步骤的过程，因而推测应有多基因参与，多突变所致. 遗传流行病学调查表明，肝癌不是单基因遗传病，而符合多基因遗传病特征. 有人认为单个癌基因不能最终实现细胞的恶性转化，需要两种或更多种癌基因协同作用才能使细胞转化，并使这种转化维持下去.

　　肝癌的癌基因及相关基因的功能分为四类：①转化相关基因N-ras：它的功能是使正常细胞发生恶性转化，但如果没有其他癌基因的协同作用，细胞的恶性转化维持不下去，会逆转正常. ②增殖相关基因c-myc、c-ests-2、p53：这几种属于核蛋白类癌基因，它们的功能使发生恶性转化的细胞不断增殖，从而使细胞的恶性表型维持下去. ③生长因子IGF-Ⅱ基因：生长因子能促进DNA合成和细胞分裂，从而使细胞不断增殖. ④生长因子受体CSF-1基因(c-fms)：生长因子促进DNA合成和细胞分裂是通过与细胞表面生长因子受体结合来实现的，生长因子与恶性转化细胞表面的生长因子受体相结合便促进恶性转化细胞的不断增殖^［7］.

　　研究表明，肝癌的发生与多种抑癌基因的突变有关. Kaino et al^［8］发现在肝癌细胞株中常存在p53和RB的突变. Murakami et al应用PCR-SSCP技术检测发现，10株HCC细胞系中4株p53变异，其中3株存在等位基因缺失及1株存在点突变. 他们用相同的技术，进一步分析43例新鲜切除的HCC样本，其中22例晚期HCC中，8例存在p53结构变异，但在早期HCC中未发现. 在这8例样本中，7例存在两个p53等位基因中的一个缺失，其中4例存在点 突变，观察到2例几个核苷酸缺失. 另一病例虽保留两个等位基因，但存在两个点突变. 此外，这7例患者中6例存在抑制基因RB缺失. Hsu et al^［9］的研究报告，p53点突变密码子为110、175、244、246、272、381至382. 他们比较了从中国启东和南非采集的HCC检测结果，以前搜集的所有8例和最近搜集的5例中3例存在密码子249(AGG→AGT，精氨酸→丝氨酸)的点突变，其他密码子包括157和285至288的点突变. 中国启东和南非受AFB1污染，而日本主要为病毒，这种病原学的差异可能产生随致癌因素而不同的p53靶密码子.

2　肝癌病因的特殊性

　　不同的国家(地区)肝癌的病因不尽相同. 肝癌的主要病因可能是肝炎病毒，Taguchi(1997)指出日本肝癌与HBV，HCV相关性超过95%. HCV是发达国家的主要病因，而HBV是发展中国家的主要病因. 发达国家HCC患者血清抗-HCV阳性率多数超过50%，而发展中国家HCC患者血清抗-HCV流行率为8%～37.2%. 发达国家HCC患者非癌肝组织HBsAg阳性率总是小于40%；而发展中国家一般超过50%. 尽管日美两国献血员抗-HCV流行率均为1%左右，但日本HCV相关HCC发病率远高于美国，有人把这种差异归于HCV变异.

　　黄曲霉毒素和饮水污染可能是发展中国家肝癌的二个重要病因；而酗酒可能是发达国家肝癌的一个重要辅助因素. 泰国东北部肝吸虫感染较常见，因为那里的人喜欢吃生鱼片，肝脏和胆道的恶变是最常见的并发症. 鉴于不同的国家(地区)肝癌的病因不尽相同，因此预防战略应地而宜.

　　3　肝癌病因的变化是绝对的

　　日本近来急性乙型肝炎发病率逐渐下降，可是预期相反，HCC发病率却上升. 1958/1961日本单纯肝硬变与合并HCC肝硬变的尸检比例大致相等，然而1980/1983合并HCC肝硬变则是单纯肝硬变的两倍以上. 据日本肝癌研究组资料，1968/1977 HBsAg阳性HCC死亡率为3.9/10万，1984/1985为4.0/10万，无增加，但同期0HBsAg阴性HCC却由5.6/10万上升至12.1/10万，增加2.14倍. 认为这种现象可能与第二次世界大战后输血传播HCV有关^［5］.

　　我国是发展中国家，应以日本为借鉴. 为在下一世纪攻克肝癌，在控制HBV感染(免疫接种)同时，亦要关注HCV的预防.

　　4　低硒、嗜酒是肝癌发生、发展中的条件因子

　　国内外大量流行病学和实验研究表明，低硒与肝癌有关. 然而，低硒与高肝癌发病率地理分布并不一致，甚至呈正相关的结果，如澳大利亚、新西兰及我国克山病、大骨节病流行区是著名的缺硒地区，肝癌发病率非但不增加，相反比一般地区降低，提示缺硒不是肝癌的直接病因. 只有当环境中存在大量致癌物质时，肝癌才高发. 因此提出缺硒是肝癌发生和发展中的条件因子^［2］.

　　动物实验表明，酒精本身不诱发肝癌，只有在致癌物存在条件下，有辅助致癌作用. 发达国家研究表明，HCV与酒精有协同致癌作用. Bruix等发现，抗-HCV阳性率在有或无HCC酒精性肝硬变患者中呈显著差异(76.6%对38.7%，P＜0.02)；而在原因不明肝硬变合并HCC患者抗-HCV阳性率为81.4%与原因不明单纯肝硬变77.5%相似，提示HCV可能是酒精性肝硬变患者发展为HCC的关键因素^［10］.

　　5　实践是检验肝癌病因的标准

　　在肝癌病因研究中，以HBV与肝癌的研究最多. 结果是：①HBV感染与肝癌发病率地理分布基本一致；②肝癌患者血清HBV标志流行率明显升高；③肝癌家系中HBV感染呈聚集现象；④前瞻性观察HBV携带者肝癌发病率明显增加；⑤国内癌周肝组织多数存在HBV标志；⑥肝癌细胞株分泌HBsAg；⑦肝癌细胞中存在HBV DNA整合；⑧DNA嗜肝病毒能诱发动物肝癌. 然而，无干预实验的证实不能证明因果关系. Popper认为只有通过乙型肝炎疫苗接种预防大多数肝癌病例，正如减少吸烟与降低肺癌一致性，才能提供不可反驳的病因证据^［2］.

　　尽管肝癌病因远未澄清，但根据现有认识，病毒性肝炎、黄曲霉毒素和饮水污染仍是肝癌的三大相关因素. “饮水、防霉、防肝炎”七字方针，经充实后仍有现实意义. 相信世界是可以认识的，肝癌的病因是可知的，不久的将来“癌中之王”的肝癌一定被攻克.

　　总之，随着科学技术的发展，肝癌的病因不断深化，形成了一些新概念. 肝癌病因的共性是多因素、多步骤、多基因、多突变，提示预防肝癌应采取综合措施. 肝癌病因特殊性是不同的国家(地区)肝癌的病因不尽相同，预防战备应地而宜. 肝癌病因的变化是绝对的，近来日本HBsAg阴性肝癌增加2.14倍. 认为与第二次世界大战后输血传播HCV有关. 资料分析显示，低硒和嗜酒是肝癌发生、发展中条件因素. 尽管HBV与肝癌相关性证据最多，但只有当接种疫苗后预防大多数肝癌，才能确立因果关系.

　　顾公望，男，1933-05-12生，江苏启东市人，汉族. 1955年苏州医学院毕业，研究员，曾在启东肝癌研究所工作，现任上海市北医院顾问兼肝病科主任，肿瘤临床研究中心主任医师. 曾编辑出版三部医学专著，发表论文205篇，获科研成果奖10项. 任中国肿瘤学期刊研究会理事，国际肝病研究中心学术委员.

　　通讯作者　顾公望，200435，上海市北医院，上海市共和新路4500号.

　　Correspondence to: Dr. GU Gong-Wang, Department of Liver Diseases, Shanghai Shibei Hospital, Shanghai 200435, China

　　Tel. +86·21·56912208,Fax. +86·21·56911390

　　收稿日期　1997-11-24

　　6　参考文献

　　1　李连弟，鲁凤珠，张思维，牧人，孙秀娣，皇甫小梅 et al. 中国恶性肿瘤死亡率20年变化趋势和近期预测分析. 中华肿瘤杂志，1997；19(1)：3-9

　　2　顾公望. 肝癌防治研究. 第1版. 上海：上海科学技术出版社，1991：1-198

　　3　London WT, Evans AA, McGlynn K, Buetow K, An P, Lustbader E et al. Viral, host and environmental risk factors for hepatocellular carcinoma: A prospective study in Haimen City, China. Intervirology, 1995;38(3-4):155-161

　　4　Chiba T, Matsuzaki Y, Abei M, Shoda J, Aikawa T, Tanaka N et al. Multivariate analysis of risk factors for hepatocellular carcinoma in patients with hepatitis C virus-related liver cirrhosis. Gastroenterol, 1996;31:552-558

　　5　Okude K. Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology, 1992;15(5):948-987

　　6　Dragan YP, Sargent L, Xu YD, Verma L. The initiation-promotion-progression model of rat hepatocarcion-genesis. Proc Soc Exp Biol Med, 1993;202(1):16-36

　　7 Ueki T, Fujimoto J, Suzuki T, Yamamoto H, Okamoto E. Expression of hepatocyte growth factor and its receptor c-met proto-oncogene in hepatocellular carcinoma. Hepatology, 1997;25(4):862-867

　　8 Kaino M. Alteration in the tumor suppressor genes p53, RB, p16/MTSI, and p15/MTS2 in human pancreatic cancer and hepatoma cell lines. Gastroenterol, 1997;32(1):40-46

　　9 Hsu IC, Metcalf PA, Sun IT. Mutational hotsport in the p53 gene in human he-patocellular carcinoma. Nature, 1991;350(6317):427-445

　　10 江正辉，黄志强主编. 肝癌. 第1版. 重庆：重庆出版社，1997:6-19