术后肝血管灌注化疗预防肝癌复发

腹部外科 2000年第1期第13卷 专题讨论(肝胆肿瘤)

作者：李世平　马善符　周殿伦

单位：李世平(山东潍坊医学院附属医院　261031)；马善符(山东潍坊医学院附属医院　261031)；周殿伦(山东潍坊医学院附属医院　261031)

关键词：肝肿瘤；肝切除术；肝动脉灌注；门静脉灌注；复发▲

　　摘　要：目的　评价原发性肝癌根治性切除术后肝血管灌注化疗的疗效，探讨肝癌切除术后复发的预防途径。方法　经病理确认的肝癌54例，其中34例行根治性切除术后肝动脉或门静脉置管化疗，每4周一个疗程，重复3～6个疗程。20例根治性切除术后无任何化疗作为对照组。结果　肝血管灌注化疗组与对照组相比，术后1年复发率分别为29.4%和40%，3年复发率分别为64.7%和75%，二者有显著差异(P＜0.05)。结论　肝癌切除术后肝血管灌注化疗能预防癌复发，以肝动脉灌注优于门静脉，但二者结合效果更理想。

　　原发性肝癌(以下称肝癌)首选的治疗方法仍是手术切除。然而，术后1、3、5年的复发率高达56.9%，81%，72.3%^［1］。即便是小肝癌(直径≤5cm)术后1～5年的复发率也高达40%～60%^［2］。术后肝内复发是肝癌死亡的最主要原因。严重制约了肝癌的预后，使肝癌术后5年生存率多年来徘徊在30%左右，为此肝癌的抗复发治疗是患者长期生存的重要措施。笔者自1994～1997年对肝癌行根治性切除术后经肝动脉或门静脉插管，皮下埋置化疗药泵术后间断化疗，收到一定效果，报告如下。

　　临 床 资 料

　　本组共34例，均为根治性切除。其中男29例，女5例，男女之比为5.8∶1。年龄32～48岁，中位年龄48.6岁。肿瘤直径＜5cm者12例，6～10cm者13例，＞10cm者9例。肝细胞癌32例，胆管细胞癌2例。肝硬化占86.4%。

　　方法与结果

　　一、 方法：根治性切除(即切缘距肿瘤1.5～2.0cm以上，余 肝无肉眼癌灶残留和门静脉癌栓)的病例，术中经胃网膜右动脉插管至肝固有动脉开口处30例，动脉置管失败者经胃网膜右静脉插管至胰段(不插入门静脉主干)4例。术中注意导管要固定可靠，但又不能扎闭管腔； 试泵时导管是否通畅和药液外漏； 药室和导管要充分肝素化； 最后血管切开处由切口固定腹膜外，化疗泵埋入腹直肌右缘皮下，术后2周开始首次化疗。用药有阿霉素10mg或卡铂100mg或丝裂霉素4mg，每天1次，7次为1疗程，休息3周，以后酌情重复3～6个疗程。随访6个月～3年。并随机抽取既往行根治性切除的肝癌20例为对照组。

　　二、 结果：化疗组34例，术后复发率1年为29.4%，3年复发率64.7%； 对照组20例，术后复发率，1年为40%，3年为75%。

　　讨　　论

　　肝癌复发的原因复杂，其中最主要的是肝癌易侵犯门静脉，形成门静脉癌栓(TTPV)。据日本肝癌研究会报道TTPV高达66.2%～90.2%，甚至小肝癌(直径≤5cm)或微小肝癌(直径≤2cm)也高达76.6%和37%。肝内转移灶往往是以TTPV为中心向肝实质扩散形成的，加之手术操作引起栓子的脱落和种植，虽做了根治性切除，余肝内仍有肉眼看不见的微小癌灶，引起术后早期复发。因此，术后经肝动脉化疗(HAI)或经门静脉化疗(PVI)，杀灭肝内残存的癌细胞，有可能预防或降低肝癌的术后复发，从而有效地改善肝癌的不良预后。

　　一、 肝动脉化疗(HAI)：肝癌的血供90%以上来自肝动脉，其供血部位主要是肿瘤的中心。经肝动脉灌注化疗药物后，肝组织局部的药物浓度是全身浓度的100～400倍，而瘤区药物浓度是正常肝组织的5～10倍。而且，由于肿瘤血管壁的通透性增加，肿瘤廓清系统的缺如，血液动力学的改变，化疗药物可漏出血管而长期滞留在瘤区。因此，可有效地杀伤肝内残留的癌细胞。另据Kan对肝癌微循环的研究发现，经肝动脉注入碘化油几乎均经肝动脉-门静脉交通支进入门静脉。Okuda报道固定的TTPV接受肝动脉供血。因此，HAI还可杀伤TTPV内肝癌细胞。这样化疗药物对肝内残留癌灶和TTPV的双重作用，使化疗组1、3年的复发率和对照组相比差异显著(P＜0.05)。

　　二、 经门静脉化疗(PVI)：PVI不作为首选，往往是在肝动脉置管失败后再行门静脉置管，但由于肿瘤是肝动脉和门静脉双重血供，门静脉供血占肿瘤血供的5%～10%，是肿瘤生长、浸润最活跃的周边区，因此动脉置管末端应放在肝固有动脉开口处，这样既有HAI，也有部分药物经胃十二指肠动脉，胃右动脉间接性PVI。

　　三、 肝动脉化疗+门静脉化疗：文献报道，经肝动脉和门静脉同时插管术后化疗可以获得更高的杀伤肿瘤细胞的效应。但由于费用问题，尚未开展，随着化疗泵的国产化和改进，如1体2室双管，1体1室双管的出现，使注药更方便。HAI+PVI的疗效还待更多病例加以证实。■

　　参考文献：

　　［1］丛文铭. 复发性肝细胞癌的病理生物学特征. 中国实用外科杂志，1995，15：269-230.

　　［2］汤钊猷. 试论小肝癌的治疗途径. 中华内科杂志，1994，33：723-724.

(收稿日期：1999-10-08)