中晚期肝癌的外科治疗

腹部外科 2000年第1期第13卷 专题讨论(肝胆肿瘤)

作者：耿小平

单位：耿小平(合肥市安徽医科大学附属第一医院普外科　230022)

关键词：肝细胞癌；外科；手术▲

　　摘　要：目的　对中晚期肝癌外科治疗的有关问题进行探讨，总结手术切除中晚期肝癌242例，其中各类肝叶、肝段切除140例，非规则性肝切除101例，原位肝移植1例，手术并发症发生率为15%，死亡率为3.0%。方法　对中晚期肝癌主张行非规则性肝切除，尽可能保存正常肝组织。结果　术中阻断第一肝门173例，全肝血流阻断54例。阻断时间分别为6～28分钟和4～25分钟。对中央型肝癌主张行全肝血流阻断，以防止术中大出血和空气栓塞。结论　切肝方法以钳夹法为实用而简便，术后加强护肝治疗。

　　近年原发性肝癌在我国的发病率明显上升，在城市和农村分别达20.10/10万和24.34/10万。全球每年约有25万人死于肝癌，其中我国约有11万人，占全球肝癌死亡人数的45%左右。由于肝癌发病隐匿，一旦发现症状大多数已属中晚期，其自然生存平均时间仅为3个月。与其它实体肿瘤一样，目前对肝癌最有效的治疗仍为外科手术切除，不少病例术后可获较长期(甚至10年以上)生存。本文结合我院近年的病例和经验，就中晚期肝癌外科治疗的有关问题进行讨论。

　　临 床 资 料

　　一、 一般资料

　　我院1990年1月～1999年5月共收治原发性肝癌465例，其中外科手术342例，手术切除肿瘤283例，男性242例，女性41例，年龄3～72岁。226例患者血清乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性，占93%。甲胎蛋白(AFP)阳性或＞100μg/L者仅96例，占40%。所有病例术前均经B超和CT检查，肿瘤最大径为5～25cm，其中10cm者98例，约占41%。手术前经过1～4次经肝动脉插管栓塞化疗者25例，治疗后肿瘤缩小50%以上者仅6例。术前肝功能评级：Child A级276例，Child B级7例。

　　二、 手术及手术病理资料

　　283例中4例因并发肝癌破裂而急症手术，其余病例均为择期手术。手术方式：右叶切除6例，左三叶切除4例，右半肝切除32例，左半肝切除27例，左外叶切除19例，联合肝段切除81例，第Ⅷ段切除12例，非解剖性局部切除101例，同种异体肝脏移植1例，术中输血量200ml～3 800ml，切除标本重量250g～2 500g。术中行门静脉癌栓取出术56例，其中肝内分支癌栓25例，肝内及肝外主干癌栓31例。术中阻断第一肝门173例，阻断时间：6分钟～28分钟，行全肝血流阻断54例，阻断时间：4分钟～25分钟。全组病例病理证实为原发性肝细胞肝癌，其中分高分化型2例，另2例术前经3次介入栓塞化疗者仅见少量肿瘤细胞，肿瘤广泛坏死。手术死亡2例，住院30天死亡7例。总死亡率3.0%。术后并发症：胆漏5例，肝周感染7例，右胸腔积液15例，肝断面出血5例，切口感染8例，胆管狭窄1例。并发症发生率为15%。1例弥漫型晚期肝癌行全肝切除、肝移植后生存4个多月，最终死于肝癌复发。

　　讨　　论

　　一、 正确评价肝切除术的可行性

　　虽然外科手术切除肿瘤是中晚期肝癌的首选治疗，但对无法切除的肝癌患者，单纯的手术探查可能加速病情的发展甚至使患者死于术后并发症。因此，术前评估手术切除的可行性十分重要，应尽可能进行详细的肝功能检测和影像学检查，避免单纯手术探查、提高手术切除率。本组手术切除率为83%(283/342)。之所以有较高的手术切除率是得益于术前仔细的影像学检查，包括肝胆B超、CT、胸片，部分患者做了肝脏彩色多普勒超声、磁共振成像，少数患者做了B超引导下穿刺细胞学检查。在肝功能评价方面则应注意3项指标：白蛋白、胆红素和凝血酶原时间。若肿瘤位于肝脏一叶或局限于相邻的几个肝段内，无肝外转移，白蛋白、胆红素与凝血凝原时间均正常，无心、肺、肾功能明显损害，则可行肝切除术。但在实际工作中仍有不少患者术后发生严重并发症，甚至死亡。因此对下列患者应从严掌握手术指征，以免出现“手术非常成功，而术后死于手术并发症”的恶果：(1) 常规肝功能正常，但B超和CT提示肝脏体积缩小，失去正常形态，肝包膜高低不平，肝裂增宽，提示有严重的肝硬化。(2) 合并门脉高压食道下段胃底静脉曲张，既往有上消化道出血史。(3) 伴脾肿大，脾功能亢进。(4) 合并有门静脉主干癌栓或伴有少量腹水。上述患者临床上常表现为“一般情况良好，肝功能正常”，但实际上对手术的耐受性差，有很高的手术并发症发生率，手术治疗效果差。因此，对这些患者不主张行手术治疗。

　　与此同时我们还应避免使一些原本可以切除的肝癌患者放弃手术，主要包括三种情况：(1) 肝肿瘤巨大，最大径＞15cm，但无瘤肝叶代偿增生良好。(2) 中央型肝癌累及肝后下腔静脉。(3) 伴梗阻性黄疸，提示胆管癌栓。目前文献报告上述3种患者中不少仍可获根治性切除^［1，2］。我们曾遇到5例瘤体最大径达25～34cm的巨大肝肿瘤，均经多家医院诊断为肝癌而放弃手术，其中1例行介入治疗2次，但经充分准备后均切除肿瘤，结果仅1例为肝癌，而肝腺瘤、肝血管瘤部分纤维化、粘液瘤和血管内皮瘤各1例。结果表明肿瘤本身的大小并非是手术的绝对禁忌证和诊断肝癌的主要依据，只要健侧肝代偿增生良好，仍有切除可能，特别对AFP阴性者更应慎重，以免造成误诊而轻易放弃手术。此外，确定“不可切除的肝癌”不能简单的根据肿瘤大小和部位，更重要地是根据肝硬化程度、是否有肝内转移和肝储备功能。仅根据肿瘤巨大而判断为不能切除并行介入治疗的患者中不乏有可能切除或良性肿瘤的病例，这些患者经过介入治疗后肝功能受损，可能造成肿瘤与膈肌、网膜严重粘连，萎缩性胆囊炎，这些都大大增加了手术切除的难度和术后并发症的发生率。对部分患者可能既延误了手术时机又增添了经济负担和手术风险。因此，确定“不可切除的肝癌”应慎而又慎。

　　二、 术中应注意的问题

　　(一) 术式的选择

　　正确选择肝切除术式在我国中晚期肝癌的外科治疗中十分重要，原因是我国绝大多数肝癌患者伴有乙肝病毒感染及肝硬化，肝脏代偿功能差。外科治疗的重要前提是完整切除肿瘤，最大限度地保存正常肝组织。由于伴肝炎后肝硬化的患者比例逐年增加，我们的切肝术式也从很早年的规则性肝叶切除、大块的肝段切除过度到现今的非解剖性肝切除。因为如继续沿用“距肝癌边缘3～5cm离断肝实质，彻底的切除肿瘤”的根治性切除原则，那么现今可行肝切除治疗的中晚期肝癌则为数不多。因此，本组采用最多的术式是非解剖性局部切除101/283例(36.7%)，即在距肿瘤边缘1～2cm处切开肝包膜，如肿瘤有明显假包膜，至中央部则紧靠包膜分离断肝。即使行肝叶、甚至三叶切除，我们仍采用这种靠近肿瘤的断肝方法。如何正确选择切肝术式? 我们的体会是：(1) 肿瘤占据半肝甚至超过半肝，健侧肝脏代偿增生，无明显肝硬化，肝功能达Child A级，凝血酶原时间正常，则可行半肝或扩大半肝切除。(2) 病灶局限在相邻的几个肝段，伴有轻度肝硬化，健侧肝无萎缩，肝功能达Child A级，可行联合肝段切除。(3) 肿瘤＜10cm，位于左外叶或肝缘部位，伴有肝硬化，甚至少量腹水，肝功能为Child A～B级，可慎重选择局部切除。而肝硬化严重的中央型肝癌，健侧肝无明显增生的巨大肝癌均属于手术禁忌。

　　(二) 术中阻断血流技术的应用

　　控制并减少切肝术中出血是成功完成手术的前提。在肝外科近100余年的发展史中不断涌现各种控制术中出血的方法。目前常用的有常温及低温、部分阻断与完全阻断肝血流等几种技术。本组主要采用二种阻断血流技术：(1) 阻断入肝血流(Pringle法)173/283例，占61%。(2) 全肝血流阻断(Heaney法)54/283例，占19%。术中均取得了良好控制出血的效果。虽然肝血流阻断可导致肝细胞的缺血性损伤，但决不要因此而把血流阻断技术与保护肝功能对立起来。实践表明：肝切除术中失去控制的严重失血对肝细胞造成的损害可能远远大于短时(血液动力学平稳下)的肝血流阻断。前瞻性的对比研究表明Pringle阻断技术可明显减少术中失血量和术后严重并发症的发生^［3］。我们认为采用Pringle法阻断血流不超过20分钟通常不会严重影响术后肝功能的恢复。而对一位技术熟练的肝外科医师，断肝的时间常在15分钟以内^［1］。虽然有阻断肝血流长达1小时以上而无并发症的报告^［4］，但鉴于我国中晚期肝癌患者多有不同程度的肝硬化，故阻断时间不宜超过20分钟。但若手术需要则应以满意止血为前提而酌情延长阻断时间，任何一味强求缩短阻断时间而仓促结扎脉管并开放阻断的措施只可能是“欲速而不达”，并且可能忙中出乱。与选择性半肝血流阻断相比，Pringle法简便、实用，阻断完全，出血少。较短时的阻断并非会引起较半肝血流阻断更严重的肝损伤。因此，我们对联合肝段以上的大块肝切除几乎常规采用。对于那些邻近第一、二肝门和下腔静脉的中央型肝癌，术中我们均放置下腔静脉和第一肝门阻断带，做好全肝血流阻断的准备，一旦术中发生大出血或切肝至临近下腔静脉、主肝静脉时施行短时的全肝血流阻断，以确保手术安全。本组结果和文献报告均表明，全肝血流阻断是一种安全、有效的控制术中大出血和预防空气栓塞的方法^［5，6］。

　　(三) 切肝与肝断面的处理

　　切肝是肝切除术中重要一环，其原则是：充分游离，满意显露，有效的控制。因此除肝脏边缘部肿瘤外，广泛游离肝周韧带，将需切除的肝叶托向切口良好显露，辨明肿瘤与下腔静脉及肝门之间的关系之后开始断肝。对部分肝右叶巨大肿瘤或侵及膈肌的肿瘤，切肝前的分离虽有难度，但只要切口显露良好，配合以框架式悬吊拉钩则仍能较顺利地完成。这种充分游离与暴露是顺利完成手术、特别是复杂肝切除的前提。本组1例尾状叶肝癌，因术中未能很好的游离与显露，切肝时损伤下腔静脉而导致严重出血死亡。这一惨痛教训促使我们现在对中央型肝癌几乎无一例外的做到充分游离并预置阻断带，以备术中施行全肝血流阻断。有作者主张对游离困难的右叶巨大肝癌采用原位肝切除，即先断肝，后离断肝周韧带^［1］。但这种方法要求术者有丰富的肝切除手术经验和娴熟的手术技术，不宜常规使用。

　　切肝后肝断面处理是否满意，与术后并发症密切相关。本组多采用楔形切除对拢缝合和断面敞开缝扎止血两种方法，早期则多采用大网膜肝断面覆盖等方法，对于肝切除量小、断面可以在无明显张力情况下对拢缝合者，我们先仔细结扎断面脉管后，采用大跨度钝头“肝针”(强生公司生产)对拢缝合肝断面。此法的优点是止血效果好，术后肝断面渗出少，但对大面积肝断面则以仔细反复缝扎断面出血点，以氩气凝血后敞开。若残肝体积较大还可用“肝针”沿断面作交锁褥式缝合以加强止血。由于氩气烧灼止血满意，故以氩气凝血后肝断面基本无渗血，无需再覆盖大网膜。

　　三、 术后处理

　　除术后常规治疗外，还应特别重视保肝治疗，我们主张术后早期应用激素，如甲基强的松龙40mg/d或地塞米松10mg/d。适量应用胰岛素、前列腺素(PGE₁)、疗尔健。常规应用速尿和小剂量多巴胺，以预防急性腹水。对持续渗血者，若经充分扩容后血液动力学仍不稳定者或腹穿抽出不凝血时应尽早再手术探查，决不可一味地输血或加大止血药剂量，期望保守治疗止血。本组术后早期因出血而再探查5例，4例为肝断面渗血，1例为左膈静脉渗血，均经再手术止血而治愈。术后胆漏只需通畅引流，必要时配合B超引导下穿刺引流，多数患者可在2个月内愈合。■

　　参考文献：

　　［1］陈孝平，吴在德，裘法祖.肝切除治疗巨大肝癌65例报告.中华普通外科杂志，1998，13：332-334.

　　［2］吴志全，樊嘉，周俭，等.累及下腔静脉肝癌的切除及方法探讨.中华肝胆外科杂志，1999，5：170-173.

　　［3］Man K,Fan ST.Prospective evaluation of Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors by a randomized study.Ann Surg,1997,226:704-711.

　　［4］Hannoun L,Borie D,Delva E,et al.Liver resection with normothermic ischaemia exeeding hour.Br J Surg,1993,80:1161-1169.

　　［5］Berney T,Mentha G,Morel PH.Total vascular exclusion of the liver for the resection of lasions in contact with the vena cava or the hepatic veins.Br J Surg,1998,85:485-491.

　　［6］耿小平，熊奇如，张宗耀.肝三叶切除术11例报告.中华普通外科杂志，1999，14：8-10.

(收稿日期：1999-10-08)