原发性肝癌伴胆管癌栓的手术方法

腹部外科 2000年第1期第13卷 临床实践

作者：林晓东　李乃民　张宏　丛嘉　陶兴　杨伟志

单位：林晓东(中国人民解放军第211医院　哈尔滨　150080)；李乃民(中国人民解放军第211医院　哈尔滨　150080)；张宏(中国人民解放军第211医院　哈尔滨　150080)；丛嘉(中国人民解放军第211医院　哈尔滨　150080)；陶兴(中国人民解放军第211医院　哈尔滨　150080)；杨伟志(中国人民解放军第211医院　哈尔滨　150080)

关键词：原发性肝癌；肝切除术；胆管癌栓取出术▲

　　摘　要：目的　提高临床医师对肝癌合并胆管癌栓患者手术方法的技巧。方法　术前确切检查及特殊检查，术中间歇阻断肝门，切除原发病灶，肝断面肝管取癌栓，清除肝门胆管内癌栓，肝断面胆管与肝门胆管“会师”，胆总管置T管引流。结果　切除原发病灶，取出癌栓，使患者生存质量改善，为化疗、生物治疗提供了条件，延长了患者生存期。结论　原发性肝癌伴胆管癌栓的手术方法可行，较姑息手术或单纯手术生存时间延长，解除胆道高压，缓解症状，为后续治疗创造了有利条件。

　　原发性肝癌(HCC)是较常见的恶性肿瘤，虽然就诊时一部分患者可因肝硬化或癌肿广泛破坏肝实质引起黄疸，但HCC造成胆管癌栓、胆道出血、肿瘤压迫及癌肿浸润所致的阻塞性黄疸则不常见。以往此类患者均被认为已属晚期，多持消极态度或仅予以内科治疗，患者常因HCC的并发症肝肾功能衰竭死亡。近年来，我们对此类患者采用了较为积极的措施，即既行肝癌切除，同时将胆管内癌栓取出，结果改善了患者的症状，又使后续治疗得以进行，延长了患者的生存期。

　　临 床 资 料

　　一、 一般资料：我科自1994～1998年共收治此类患者9例，均为男性，年龄38～62岁。主要临床表现为反复发作黄疸、腹痛、寒战、发热，其余症状为恶心、纳差、腹胀等。其中1例合并ACST有高热、寒战、上腹绞痛、黄疸及低血压症候群。术前诊断主要依靠化验、影像学检查。表面抗原阳性者5例，AFP阳性者6例，所有患者均常规行B超检查。B超、CT/MRI提示肝内占位性病灶伴胆管扩张。B超检查阴性的患者有1例施行了ERCP检查，证实肝门部胆管癌栓，6例患者进行了ERCP检查，1例造影失败。

　　二、 肝癌及胆管癌栓的部位：肝癌位于左肝者3例，右肝者4例，中肝者2例。肝门部胆管及左右分支充满癌栓者3例，左右胆管分支分别均有癌栓者3例，癌栓由右支延伸至主干者2例，右前、右后支同时有癌栓者1例。

　　三、 病理诊断：全组均为肝细胞性肝癌，癌栓为成团的肝癌细胞构成，间混有红细胞，癌栓周边多为坏死癌细胞残核，5例合并肝硬变。

　　四、 手术技术：全组患者均采用全麻，仰卧位，取右上腹肋缘下切口，探查腹腔及肝脏，了解病变的性质和范围。确定癌肿可以切除时，游离肝脏采用常温下间歇阻断肝门法，切法肝癌原发灶，肝断面上的肝管暂不结扎，取出癌栓。显露肝门部胆管并切开，清除胆管内癌栓，肝断面上胆管与肝门部胆管“会师”，反复冲洗胆管，取尽癌栓，缝合肝断面上的胆管壁，关闭肝创面。胆总管内放一“T”管引流^{［1，2，6，8］}。

　　五、 疗效：术后10天复查肝功、AFP均正常，经T管造影显影良好。全组无手术死亡，平均随访4～15个月，1例死于肝癌复发肝肾功能衰竭，8年存活。

　　讨　　论

　　小肝癌(≤5cm)较少发生胆管癌栓，当癌体增大时，癌细胞常突破包膜，向外浸润性生长，癌细胞群破入胆管壁以后，因受胆汁流向的影响，使众多的癌细胞向下蔓延，随着脱落细胞的增多，加上受胆汁流的冲积，揉合成栓，按胆管腔形态被“铸”形，成块状、条索状^［3］。若生长在胆管壁附近的肝癌即使是小肝癌亦可以侵犯肝内胆管壁，向外浸润生长，形成癌栓阻塞胆总管。癌栓可由患侧分支蔓延至胆总管； 或脱落的肿块下行在肝外胆管； 或侵犯胆管的肿瘤组织坏死出血，含有癌细胞的血凝块流入胆道阻塞胆管。当胆管被癌栓填满后，胆道压力增高，造成胆道感染、出血、胆汁性肝硬变、肝肾功能衰竭。原发性肝癌并发胆管内转移的主要临床表现为梗阻性黄疸和胆汁瘀滞所产生的并发症，因此及易于胆石症、肝炎及胆管癌等混淆。既往此类患者被认为已属晚期，多采用非手术治疗，死亡率高。我科采用肝癌切除联用胆管癌栓取出术，祛除了肝癌原发灶，解除胆道梗阻，使其畅通引流，为术后的化疗、生物治疗等提供了条件。

　　胆管癌栓不同于门静脉癌栓，后者主要靠门静脉血供，不易清除干净，前者只要切掉肝脏的原发灶，清除胆管内的继发灶，就能达到治疗目的。我们发现绝大多数癌栓与胆管壁无紧密粘连，癌栓易被取出。癌栓质松软，易坏死、出血、脱落，易清除。取栓时，胆道可能出血，只要原发灶切尽后出血可停止。在临床上往往遇到一部分肝癌，没有肝癌的早期症状，AFP(-)，B超、CT、TAE、甚至手术探查均无法确定肝癌的诊断。首发症状为阻塞性黄疸，伴有寒战、发热、胆绞痛等典型的胆道感染症状。

　　ERCP或PTC在肝癌并发梗阻性黄疸的诊断中有重要价值。在影像学上的主要表现为胆管腔内的充盈缺损，成卵圆形、纺锤形、蚯蚓状、杯口状外观或不规则形，有的因癌栓不完全阻塞胆管并有反复出血，可呈蜂窝状。梗阻部位的胆管成不规则狭窄或全部梗阻，其近端的胆管有不同程度的扩张，梗阻可发生于胆管的任何部位。因胆管癌栓延于肝内原发灶，以选ERCP效果较佳，只有在胆管横断、ERCP失败、Brillroth Ⅱ式术后的患者才选用PTC。目前因CT或MRI能较好的显示肝内病灶及胆管扩张的情况，术前未做ERCP，亦可以直接手术探查^［4］。

　　HCC破入胆管，沿胆管支由小到大的胆管生长，在一侧胆管内的癌栓，可以不出现黄疸，只有到胆管分叉处阻塞对侧胆管或胆总管时，才出现黄疸，临床上有肝占位伴阻塞性黄疸的患者首先要考虑此病，但要排除胆管癌伴肝转移者，主要依靠三抗、AFP、CEA、B超、CT/MRI、ERCP/PTC等检查，及有无肝炎、肝硬变、脾大病史，一旦确诊，手术为佳。力争切除肝癌原发灶，清除胆管中的继发灶，必要时行胆肠内引流术，若肿瘤多发不适应切除或胆道出血者，在放置T管引流的同时行肝动脉结扎^［5］。这种姑息性手术肝动脉结扎、单纯取出胆管癌栓，解除黄疸、改善肝功，并辅以全身性综合性治疗，可望延长患者的生存期^［7］。在不手术的情况下，可行ENBD或Wallstent减黄后再行TAE等治疗可以控制病情发展。

　　肝癌切除连同胆管癌栓取出术有以下优点：(1) 切除肝癌原发病灶，防止癌栓继续侵入胆管； (2) 解除胆道高压，缓解症状； (3) 使后续治疗如TAE、免疫生物综合治疗得以顺利进行。■

　　参考文献：

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　　［3］黄志强.肝内胆管结石与肝胆管癌.中华外科杂志，1981，19：403-404.

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　　［5］蔡德享，袁凤娣.肝外胆道系的解剖和临床意义.中华外科杂志，1988，26：523-525.

　　［6］白宏伟，马元桂，邱宝安，等.常温下阻断入肝血流行肝切除术144例.中华外科杂志，1997，35：376.

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　　［8］黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗.中华外科杂志，1990，28：522-526.

(收稿日期：1999-04-05)