乳腺癌外科的发展经历了四大历程：即19世纪末的Halsted根治术，20世纪50年代的扩大根治术，60年代的改良根治术，80年代以来的保乳手术。Halsted时期认为乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴结转移，以后再出现血道播散，即在一定的时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将乳腺癌完整切除，就能获得治愈。因此，Halsted创建了乳腺癌根治术，这一术式包括：①原发灶及区域淋巴结的整块切除。②切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤。③切除胸大、小肌。④腋淋巴结作彻底的清除。这一术式是Halsted等人对医学的杰出贡献，一直是乳腺癌外科治疗的经典术式。到20世纪50年代，出现了乳腺癌扩大根治术，70年代以来，盛行乳腺癌改良根治术，实质上仍是遵循Halsted整块切除原则，只是主张扩大根治术者认为，内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站引流淋巴结，因此在手术时应同时清除；而主张改良根治术者认为由于胸大肌筋膜相对无淋巴管，胸肌筋膜是一个天然的防御屏障，因此手术时可将胸大肌筋膜切除，保留了胸大肌或同时保留胸小肌，而治疗失败的主要原因往往是远处转移引起的。随着钼靶普查和癌症宣教的广泛开展，使早期病例的发现大大增加，改良根治术随之也广泛开展，治疗效果等同于经典的Halsted根治术，因此20世纪70年代以来，渐渐成为乳腺癌外科治疗的标准术式。

　　近20多年来，通过大量的临床观察和动物实验证明：(1)乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散，因而认为乳腺癌一开始即为一全身性疾病。(2)手术切除病灶和转移的淋巴结，可以减轻机体的肿瘤负荷，改善机体对肿瘤的反应，提高机体的防御功能，但无限扩大手术范围，除并发症增加外，还影响宿主免疫功能。(3)对原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。(4)区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能，癌细胞可绕过淋巴结，或直接进入血道，淋巴结转移是影响生存率的指标，而不是决定因素。随着对乳腺癌认识越来越深入，上述观点也有所修正，见表1。由此，对乳腺癌的生物学特性有了进一步认识，改变了以往局限的Halsted理论。这些新的概念导致了乳腺癌治疗模式的改变，形成局部治疗和全身治疗并重的治疗模式。在局部治疗上，随着放疗技术的进步，术后残存的微小亚临床灶的有效控制，以及女性在外形上的要求，20世纪80年代初起，乳腺癌外科治疗进入保乳手术时代。

表1　不同时期对乳腺癌处理的观点

　　2　保乳手术　　在过去20多年里，经过大量的临床分组研究，对早期乳腺癌采用保乳手术及术后放射治疗，与传统根治术相比，显示出同样的安全和有效。随着诊断技术的发展，早期乳腺癌发现越来越多。在美国，1993年统计，75%的乳腺癌病人为Ⅰ～Ⅱ期，在这些病人中，保乳手术为首选治疗方式。因此，超过50%的病人施行保乳手术；在日本、中国香港，这一比例也分别达到40%和30%。全世界有6个有价值的前瞻性对照研究及一些未报道的资料，对保乳手术与根治性手术进行了比较，发现保乳手术组的8～10年局部复发率为4%～20%，根治术组为2%～9%，所有的前瞻性研究认为二组的生存率无统计学差异。

　　对于局部复发，即使根治性手术同样不能保证无复发，且根治术后复发绝大多数在术后3年以内，而保乳手术后的复发很多在术后较长时间内，并被认为可能是同侧乳腺内多中心病灶发生。保乳手术后局部复发与手术切缘相关，象限切除10年局部复发率为4%；距肿瘤2cm广泛切除，10年局部复发率为7%；距肿瘤1cm切除，8年局部复发率13%；肿瘤局部切除10年局部复发率为17%。NASBP和JCRT的研究结果，保乳手术加放疗(CS+RT)，切缘在显微镜下阴性者，5年的局部复发率为3%；切缘距肿瘤1mm时为2%；二者无统计学差异。切缘小区局灶性阳性与切缘肯定阳性的分别为9%、28%，平均为16%，因此保乳手术时切缘应无癌细胞，术时如能作冰冻切片检查，可更明确切缘情况。但若手术时行乳腺间质放疗10～15Gy可以降低乳腺癌的局部复发率。以前认为乳腺癌病人若有广泛的导管内癌成分，淋巴管浸润，浸润性小叶癌者都不适合作保乳手术，但近年研究认为只要保证切缘阴性，都不是保乳手术的反指征。

　　保乳手术的绝对禁忌证仍是多中心乳腺癌，即有二个或多个肿瘤在不同的象限，钼靶片提示弥散分布的恶性钙化，既往有乳腺放疗史，早、中期怀孕。相对禁忌：肿瘤大，可以经术前化疗使肿瘤缩小后手术；乳晕下的肿瘤可以行中央象限切除，行乳头再造；乳房大术后放疗可能会位置变动，但现在合适固定装置已有发展；胶原病术后放疗往往会引起狼疮或硬化，但发生者为少数；腋淋巴结阳性应用保乳治疗后局部复发率可能较高，但死亡原因主要是远处转移。

　　有四个对照研究证明，术后补充放疗会降低局部复发率低约5%～8%，而生存率无影响或稍有影响，这可能与手术方式、病例选择、术后辅助化疗、随访年限有关。

　　保乳手术已开展20余年，值得研究的课题主要包括肿瘤切除的范围、补充放疗的指征和腋淋巴结的清扫的指征。

　　3　腋淋巴结清扫和哨兵淋巴结活检

　　多年以来，腋淋巴结清扫一直被认为是浸润性乳腺癌标准手术治疗中的一部分。Halsted等人认为，在乳腺癌发展过程中 ，淋巴结象一个“过滤器”将癌细胞限制在局部区域，因此，腋淋巴结清扫被认为是外科治愈乳腺癌的不可缺少的一部分，对提高生存率有很大作用，并提供淋巴结转移情况以预测预后。但自1970年以来，NASBP的B-04试验提示临床腋淋巴结阴性的病人行淋巴结清扫，或临床观察，在淋巴结有肿大时再做延迟清扫。在淋巴结清除组有40%的病人术后病理证实腋淋巴结阳性，临床观察延迟清扫组也有40%的病人腋淋巴结以后出现转移，二组10年生存率无差异。而淋巴结阳性病人中只有25%～30%的病人获得20年生存，提示腋淋巴结清扫只对部分人有效。

　　淋巴结清除，主要作用之一是提供预后指标，比其治疗作用要大得多。目前大多数研究在于决定淋巴结清除范围，应该清除多大范围才能获得肯定的信息，来判定淋巴结是否有转移。一般来说，腋窝中下群淋巴结阴性而上群阳性的跳跃性转移很少，下群阴性而中群阳性的情况则仍有不同看法。尽管有作者认为下群切除观察有无转移就能决定分期，但大部分认为中下群切除是必须的，对腋窝的局部控制是有效的。保乳手术中，这样做，腋窝淋巴结复发率为3%。作腋中下群淋巴结取样活检至少要切除6～10个淋巴结，才能获得较正确的信息和满意的局部控制。腋淋巴结取样活检后的腋窝局部复发与淋巴结数目有关，术后病理检查在标本内没有检查到淋巴结者，5年局部腋淋巴结复发的约20%，若1～2个阳性淋巴结，则5年局部复发为10%。

　　腋淋巴结无转移的病人，腋淋巴结清扫本身无任何的治疗作用，不提高该组病人的生存率，因此，腋淋巴结清扫并非所有乳腺癌病人都需进行，在临床上，淋巴结转移与肿瘤大小有关，小于1cm肿瘤仍有12%～37%的病人淋巴结有转移，即使0.5m以下也有发生，而乳腺导管内癌淋巴结转移率＜2%，导管内癌伴微小浸润，小于1cm的单纯管状癌，淋巴结转移率＜5%，这些病人是否需淋巴结清扫是值得研究的。

　　除了临床上判断腋淋巴结低危险转移的病例外，哨兵淋巴结活检则是近年来乳腺癌外科领域的一个重大突破，其目的则是希望通过哨兵淋巴结活检，使腋淋巴结阴性的乳腺癌免行腋淋巴结清扫。

　　哨兵淋巴结是指原发肿瘤引流区域淋巴结中一个特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一个淋巴结，它的存在，说明原发肿瘤区域淋巴结的转移是按可以预测的顺序转移，先转移至哨兵淋巴结，再进一步转移至远端淋巴结。

　　经过多年的研究技术方法的改进，哨兵淋巴结活检已成为现实，目前技术上多采用注射染料和同位素作为哨兵淋巴结活检的二种示踪剂，在肿瘤部位或肿瘤旁部位注射，染料可以直接在哨兵淋巴结显示，同位素示踪迹则用γ-计数器显示哨兵淋巴结。染料作为示踪剂发现哨兵淋巴结的概率稍低，为66%～98%，同位素为82%～98%，假阴性率为0～4.4%。通过哨兵淋巴结活检，可以预测腋淋巴结有否转移的准确性已达95%～98%，若哨兵淋巴结阴性，则可以避免腋淋巴结清扫，即在腋淋巴结阴性的乳腺癌病人中用哨兵淋巴结活检替代常规的腋淋巴结清扫。

　　近一个世纪以来，乳腺癌的治疗经历了根治术、扩大根治术、改良根治术及保乳手术，同时对乳腺癌的手术的概念也有了很大的转变，并且由于放疗及化疗的综合应用，强调了全身性的综合治疗。今天，乳腺癌病人可以和外科大夫们坐在一起，讨论治疗方案，从各个不同方案中选择最合适的一个，根治术也正在或将被保乳手术所取代，外科治疗乳腺癌的作用并没削弱，而正在向更合理的方向发展。

(1999-09-08收稿)