邻近下腔静脉的肝癌切除术(附12例报告)
中国普外基础与临床杂志 1999年第4期第0卷 临床经验交流
作者：邵初晓 方基兴 朱景德 吕昕亮 留春元
单位：邵初晓 方基兴 朱景德 吕昕亮 浙江省丽水地区医院肝胆外科(丽水 323000)；留春元 浙江省青田县人民医院普外科
关键词： 原发性肝癌；手术；下腔静脉
邻近下腔静脉的原发性肝癌，属特殊部位肝癌，即紧贴第2、3肝门的肝癌。以往该部位属肝手术禁区。近年来由于外科技巧的改进，围手术期处理的完善，使这类手术得以顺利进行。我院1992～1997年共施行邻近下腔静脉肝癌切除术12例，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例，男9例，女3例，年龄20～64岁，平均48.9岁。术前肝功能分级属Child a级8例，B级4例。合并肝硬变者9例。肿瘤直径4～17 cm，平均6.2 cm。肿瘤位于右肝前叶7例，右半肝2例，左半肝2例，左内叶1例。行肝Ⅴ段切除3例，肝Ⅷ段切除4例，肝Ⅴ～Ⅷ段切除2例，肝Ⅳ段切除1例，肝Ⅱ～Ⅳ段切除2例；术中出血200～5100 ml，平均 1 140 ml。病理诊断： 肝细胞癌11例，胆管细胞癌1例。术后并发肝性脑病2例，腹水8例，胸腔积液5例，急性胃粘膜病变伴出血4例，胆漏1例，膈下感染2例。1例因肝功能衰竭于术后第19天死亡。术后患者均接受保肝、免疫治疗等综合治疗。如发现有肝内复发或转移则及时行肝动脉插管栓塞+化疗术。随访1年存活11例，占91.7%，术后获随访满3年者8例，存活6例，占75.0%。
1.2 手术方法
取右肋缘下切口或双肋缘下人字形(屋顶状)切口入腹，探查后用大盐水纱布推开胃肠道组织，肋弓用大拉勾牵起，分别游离肝圆、镰状、左右三角及冠状韧带，尽可能使肿瘤能暴露在术野直视范围中，并以瘤体能为术者左手所掌握为最理想。置肝门三联阻断带，若有阻断下腔静脉的必要，则小心剪开膈下肝上下腔静脉前方的腹膜，后方则用小弯绀小心分离，导入阻断带。肝下阻断带则在肾静脉水平之上导入。用电灼点出肝切除范围，一般应距肿瘤2 cm。阻断第1肝门，用钳夹或彭氏多功能手术解剖器(PMOD)断肝，遇一般管道组织予结扎切断。辨认大型管道，避免损伤欲保留肝组织的胆管、门静脉及肝静脉。如遇肝静脉主要分支或腔静脉破损，用指压缝合法进行修补。肝门阻断15～20分钟，如切除未完成则间隙5～10分钟后再阻断。断肝后的创面须缝扎止血，膈下及肝创面处放置引流，裸区处膈肌创面予以缝合。
2 讨论
邻近下腔静脉的肝癌按Coninaud分段属Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段，故也称中央型肝癌，其有别于生长在肝脏周围肝段的周围型肝癌。肿瘤组织与肝静脉根部、下腔静脉、甚至与门静脉主干相邻，可早期造成血管浸润，肝静脉或门静脉转移，预后相对较差，且手术技术难度与危险性均较大，故以往多放弃治疗。近年来我科对邻近下腔静脉肝癌成功地进行了手术切除，术后结合综合治疗，除1例手术死亡外，其余生存均超过1年，3年生存率达75.0%。提示对此类肿瘤行手术切除具有积极的临床意义。
2.1 手术要点
2.1.1 暴露良好 邻近下腔静脉肝癌的切除，要求暴露好，术野清晰，因此我们均采用右肋缘下切口或肋缘下人字形切口，一般不开胸，以减少术后胸腔并发症，降低死亡率。广泛游离肝圆、镰状、双侧三角及冠状韧带，各韧带断面应严密止血，如术者能把欲切除肝组织掌握在左手中，游离方为妥善。
2.1.2 肝门阻断 肝门阻断常采用Pringle氏法，其为入肝血流控制的基本方法。本组12例均在最后切下肿瘤困难面之前应用了该法。对合并严重肝硬变者应严格控制阻断时间，一般每次阻断时间不超过15分钟，间隙5～10分钟。应用彭氏多功能解剖器断肝，该器械集电凝、刮碎、钝切、吸除功能为一体，极为实用，在不阻断肝门时亦能安全、清晰使用，可减轻肝门阻断时间过长造成的肝脏损害。
若切除肿瘤时估计会造成下腔静脉损伤出血，则仅有入肝血流阻断是不够的，必须控制由于下腔静脉血倒流造成的出血。我们认为，当肿瘤接近第2～3肝门，作切除时应常规预置阻断带控制肝下及肝上下腔静脉和第1肝门，以防治可能发生的肝静脉或下腔静脉损伤大出血〔1〕。
2.1.3 肝短静脉的处理 当肿瘤位于右肝叶内邻近下腔静脉时，不论其大小，均涉及第3肝门。此处由若干肝短静脉，特别还有1支右后下肝静脉直接汇入下腔静脉所构成。稍用力粗暴即可撕裂下腔静脉。因此，在充分游离肝右叶后，应小心将肝短静脉一一分别予以结扎，再从中切断，切忌用力向左翻转右肝。如作右肝部分切除，还应仔细分离肿块与肝右静脉的间隙，必要时用无损伤血管钳钳夹肝右静脉或下腔静脉，切除肿瘤后再予修复。本组肝肿瘤邻近下腔静脉右缘并涉及肝短静脉者5例，其中1例作右半肝(Ⅴ～Ⅷ段)切除，由于肿瘤粘连过密，致下腔静脉及中肝静脉损伤大出血(达5100 ml)，术后并发肝衰死亡。除此例之外，其余4例均在直视下完整分离，切断肝短静脉，安全切除了肿瘤。
2.1.4 第Ⅷ肝段切除 位于第Ⅷ肝段的肿瘤常被右肝静脉、中肝静脉及下腔静脉右侧壁所包绕，如造成出血，都较为严重，因此要求手术时要加以保护。其要点是充分游离并可托起右肝叶后，先从正中裂剖入肝组织，找到中肝静脉，再从右叶间裂处剖入寻找右肝静脉，结扎通向Ⅷ段的所有肝内血管，沿Ⅴ、Ⅷ段之间剖入将瘤体掌握在手中，仔细解剖瘤体后方与腔静脉的关系，即可切除类似锥体状的Ⅷ肝段。
2.1.5 肝静脉的处理 关于主要肝静脉受肿瘤侵犯或受较重损伤时予以切除或结扎，是否会引起其远端引流肝段的继发损害尚无明确定论。黄庭等〔2〕认为，肝中、右静脉结扎点远侧的静脉之间相互有侧支循环，肝静脉若有阻塞，血流可逆向经门静脉支流向未被阻塞的肝静脉区而被引入下腔静脉。因此原则上应尽量保留非切除区的肝静脉，但若遇难以控制的肝静脉出血或肿瘤浸润时，可扩大切除肝静脉支。我们曾遇1例在行Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ肝段切除时，伤及中肝静脉而被迫结扎之，术中即发现肝第Ⅴ段有明显淤血呈紫暗色，但术后并无明显的肝损表现。
2.1.6 下腔静脉的处理 术中遇下腔静脉损伤出血也是较棘手情况之一，若有大块腔静脉壁缺损则更为困难。一般多用自体静脉移植修补〔3〕。我们所遇下腔静脉壁破损2例(此2例未置腔静脉阻断带)，出血量较大，但都经盐水纱布-指压法压迫止血并妥善暴露，再用无损伤缝线修补成功。我们认为，在中央型肝癌切除术中暴露条件相对较好的情况下，运用外伤性下腔静脉治疗的经验〔3〕，即我们倡导的指压法修补术，邻近腹膜补片修补进行修补是可行的。
2.2 加强术前、术后处理
重视术前术后的处理也是降低死亡率的重要手段。肝癌患者多合并肝硬变，本组达75.0%，在整个治疗过程中保肝护肝是围手术期处理的重要环节，因为此类患者术后最常见的严重并发症是肝衰。肝切除术后1周内是代谢、免疫功能的“危险期”，促进肝糖原合成、纠正氨基酸代谢紊乱，补充维生素，纠正贫血、低蛋白血症，充分给氧均是有效的护肝措施，应常规使用，以利于患者的恢复。
参考文献
1 沈文律， 严律南， 罗义刚等.腹内控制肝上及肝下下腔静脉的局部解剖学研究及其应用.中华外科杂志， 1994； 32(7)∶387
2 黄庭， 王正康主编. 腹部外科新手术. 第1版.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1996∶186～187
3 方基兴， 应福明， 邵初晓. 肝后段下腔静脉损伤25例分析.中华创伤杂志， 1992； 8(3)∶172
(1998-06-06收稿，1999-01-11修回)
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