巨大原发性肝癌的外科治疗

中国普外基础与临床杂志 1999年第4期第0卷 专家论坛

作者：陈孝平

单位：同济医科大学附属同济医院肝脏外科中心(武汉　430030)

　　根据肿瘤大小，将原发性肝癌分为： ①微小肝癌，肿瘤直径≤2.0 cm； ②小肝癌，肿瘤直径＞2 cm，≤5 cm； ③大肝癌，肿瘤直径＞5 cm，≤10 cm； ④巨大肝癌，肿瘤直径＞10 cm^〔1〕。在我国，绝大多数肝癌患者就诊时病情已界入中、晚期，肿瘤已长得很大，属大肝癌或巨大肝癌。这类患者中80%以上合并有较明显的肝硬变，手术切除的死亡率及术后并发症发生率均较高，很多医生不主张为此类患者施行肝切除术。因此，国内原发性肝癌采用手术切除的病例相对较少，仅占40%左右。然而，到目前为止，原发性肝癌最有效的治疗方法仍然是肝切除术。为此，我们采用较为积极的态度，在严格选择病例的条件下，对这类患者施行肝切除术。

　　50年代中期，我院开展了肝切除治疗原发性肝癌的工作，至1997年12月，经手术探查的原发性肝癌共2 973例，其中1 895例(63.7%)施行了肝切除术。1955～1971年间施行肝切除的病例中，肿瘤直径均小于10 cm。1972～1997年，有130例巨大原发性肝癌接受了手术切除治疗，其中肝右三叶切除7例，右半肝切除15例，扩大的左半肝切除12例，左半肝切除31例，联合肝段切除30例，局限性肝切除35例。有些病例，由于肿瘤直接侵犯到邻近器官，而同时作了部分膈肌切除6例，右肾上腺切除3例，胃部分切除2例，横结肠部分切除2例和脾切除3例。46例合并有门静脉主干或其主要分支内癌栓，同时施行了门静脉主干或主支切开取癌栓术。全组术后1个月内死亡2例(1.5%)，1例死于上消化道大出血，另1例死于肝功能衰竭。累计术后1年、3年、5年和10年生存率分别为66.2%，32.6%，12.3%和2.5%。

　　从上述结果不难看出，肝切除治疗巨大肝癌不仅可行，而且有效。但并非所有巨大肝癌都可采用肝切除术治疗。我们的经验是，巨大肝癌可否施行肝切除术治疗，关键要掌握如下几条标准：①肝脏肿瘤局限在半肝或3个肝叶范围之内，无肿瘤侧肝叶有明显的代偿性增大； ②肝功能正常，或仅轻度损害，按Child分级，应属A级，对Child B级病例，应考虑到残肝量的多少；③无肝外广泛转移； ④心、肺和肾脏功能正常。

　　巨大肝癌手术切除中的主要困难，仍然是出血问题。出血可能发生在如下一些操作过程中：①肝门区门静脉系统有大量侧支建立，解剖肝门的过程中有可能损伤这些小的侧支血管，发生大出血； ②游离肝脏过程中，由于操作粗暴或挤压，有可能引起肿瘤包膜破裂而发生大出血；③撕裂肝静脉和右肾上腺血管而发生大出血。针对上述情况，我们创立和发展了2种切肝技术，一是不解剖肝门预结扎病侧肝出、入血管蒂的肝切除术^{〔2，3，10〕}；二是原位肝切除术，此方法由王成恩教授于60年代首先提出，80年代中期，我们对其方法加以改进并推广应用^{〔4，5，10〕}。上述2种方法的合理性在于：①由于预先结扎了病侧肝的出、入血管，不仅可减少切肝过程中的出血，而且可防止肿瘤细胞脱落随血液循环而播散；②不游离肝脏的原位切肝术，可避免由于牵拉、挤压而导致肿瘤破裂、血管损伤而发生的大出血，也可减少术中肿瘤细胞扩散的可能性。

　　减少术中出血，是手术成功与否的重要因素。对于不适宜采用“不解剖肝门预结扎病侧肝出、入血管蒂施行肝切除术”的病例，术中控制出血的方法，我们一直主张采用常温下阻断第一肝门法，其优点是简便、省时、而且有效^〔6～9〕。此外，缩短断离肝实质全过程的时间，也是减少术中出血的重要措施。本组病例中，断离肝实质的时间平均仅为9.8±1.6分钟，肝缺血时间仅为11.5±3.4分钟，术中出血量为780±375 ml, 与文献中报告肝切除术中的失血量相比，明显减少。

　　最后要强调的是，巨大肝癌能否施行肝切除术治疗，除上述强调的一些问题外，手术医师对肝脏解剖熟悉的程度、手术技能及其胆略等也是决定手术成功的关键因素。

　　参考文献

　　1　陈孝平. 肝切除治疗巨大肝癌的体会. 肝胆外科杂志， 1994； 2(4)∶193

　　2　陈孝平编著. 肝切除术. 武汉：湖北科技出版社， 1992∶54～60

　　3　陈孝平， 袁房均. 肝切除技术新进展及在临床中的实际应用. 现代手术学杂志， 1996； 1(1)∶10

　　4　陈孝平， 吴在德， 李开艳等. B超指导下施行肝切除术23例体会. 中华外科杂志， 1989； 10(27)∶601

　　5　陈孝平. 原发性肝癌外科治疗现状. 普外基础与临床杂志， 1997； 4(3)∶165

　　6　陈孝平， 吴在德， 裘法祖. 家兔常温下阻断肝门最大耐受时限实验研究. 中华外科杂志， 1984； 3(22)∶153

　　7　陈孝平. 有关肝切除的几个问题. 医师进修杂志， 1989； 11(12)∶12

　　8　陈孝平， 吴在德， 叶启发等. 常温下阻断入肝血流行肝切除术81例临床观察. 中华外科杂志， 1991； 29(2)∶84

　　9　陈孝平， 吴在德. 肝切除术中常温下阻断第一肝门时限的讨论. 中华外科杂志， 1989； 9(27)∶523

　　10　陈孝平. 大肝癌外科治疗的选择. 肝胆胰脾外科杂志， 1997； 3(2)∶117

(1999-04-08收稿)