肝血流阻断在原发性肝癌切除术中的应用

中国普外基础与临床杂志 1999年第4期第0卷 临床研究

作者：赖佳明　梁力建　黎东明

单位：中山医科大学附属第一医院肝胆外科(广州　510080)

　　关键词： 血流阻断；原发性肝癌；肝切除

　　摘要　为评价在原发性肝癌(HCC)切除术中应用肝血流阻断方法对术中、术后诸因素的影响以及阻断方法的选择，就近5年来我院收治的163例HCC患者采用不同的肝血流阻断法行肝切除的多项观察指标进行比较，并与同期未加肝门阻断的65例比较。结果： 肝血流阻断法虽能控制术中出血，但对肝实质产生损害； 第一肝门阻断法简单方便，但阻断时间受限，肝功能损害严重； 单侧入肝血流阻断法阻断时间长而术后肝功能损害较轻，恢复快； 全肝血流阻断费时复杂，应用受限制。本组资料结果提示： 除肝门区和中央型肿瘤外，单侧入肝血流阻断法是理想的肝血流阻断法。

APPLICATION OF HEPATOVASCULAR OCCLUSION IN HEPATOCELLULAR CARCINOMA RESECTION

Lai Jiaming, Liang Lijian, Li Dongming.

　　Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital, Zhongshan University of Medical Sciences, Guangzhou 510080

　　Abstract　Selection of and influence of several hepatovascular occlusions on intraoperative and postoperative factors were investigated in a series of hepatocelluar carcinoma (HCC) patients undergoing liver resection. Comparison and statistical analysis of several observation indexes were carried out in 163 HCC patients experiencing liver resection with different vascular occlusions, versus 65 cases without vascular occlusions, which selected from our hospital during the same period over the past 5 years. Results: Hepatovascular occlusions produced some liver parenchyma injury, although controlling intraoperative bleeding. In the study, advantages and disadvantages of three hepatovascular occlusions were demonstrated, including: ①simplicity and convenience in portal triad clamping (PTC); but occlusion time limited and resulting in severe liver function injury ; ②wider liver function injury and quicker recovery despite longer occlusion in hemihepatic vascular occlusions (HVO); ③limited application of normothermic hepatic vascular exclusion (NHVE) for waste-time and complexity . We conclude that HVO is recommended as the first selection for most liver resection, except portal and central tumors.

　　Key words　　Vascular occlusion　　Hepatocellular carcinoma　　Liver resection

　　肝血流阻断能有效地控制原发性肝癌(HCC)手术切除中的出血，因此，目前临床上行肝切除应用了多种肝血流阻断法，包括：常温下第一肝门阻断法(portal trad clamping, PTC)、单侧入肝血流阻断法(hemihepatic vascular occlusion, HVO)及全肝血流阻断法(normothemic hepatic vascular exclusion, NHVE)，各种方法均有其优点与局限性。我院自1992年12月至1998年7月，分别采用不同的肝血流阻断法对228例HCC患者行肝切除手术，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组228例，其中未阻断入肝血流(非阻断组)65例(28.5%)，男52例，女13例，年龄13～74岁，平均51.4±13.5岁。采用肝血流阻断(阻断组)共163例(71.5%)，男142例，女21例，年龄13～75岁，平均45.8±13.2岁。其中行HVO 40例，NHVE 5例，PTC 118例。在阻断组中伴有肝硬变者131例(80.4%)，其中PTC组93例，HVO组36例，NHVE组2例，而非组断组65例中有55例(84.6%)伴有肝硬变。

　　1.2　观察指标

　　包括肿瘤大小、完成手术时间、血流阻断时间、术中出血量及输血量、术前丙氨酸转移酶(ALT)及总胆红素(TBIL)水平、术后第1天ALT及第7天TBIL变化和并发症(伤口感染、胸腔积液、胆漏、肝衰等)。

　　1.3　统计学处理

　　数据以±s表示，对并发症率及死亡率采用χ²检验，其余观察指标在表1和表3中采用t检验，在表2中采用方差分析，对其中方差不齐者采用秩和检验。

　　2　结果

　　非阻断组与阻断组各项观察指标比较结果见表1。从表1中可以见，前者发生并发症11例(16.9%)，2例死于术后肝功能衰竭(3.1%)。后者发生并发症40例(24.5%)，8例死亡(4.9%)，其中HVO法2例，分别死于上消化道出血及肝功能衰竭；PTC法5例，分别死于术后上消化道出血(1例)、腹腔内大出血(1例)及肝功能衰竭(3例)；NHVE法1例，死于术中大出血、心衰。两组在肿瘤直径、完成手术时间及术后第1天ALT水平上差异均有显著性意义(P＜0.05)。不同阻断方法之间的比较结果见表2。在3个组比较中，HVO组的血流阻断时间，PTC组术后第1天的ALT，NHVE组的手术时间、术中出血量及输血量分别与另两组比较，差异均有显著性意义(P＜0.05)。在PTC组是否伴有肝硬变的比较结果见表3，其两者间各项观察指标的差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1　阻断组与非阻断组各观察指标结果比较(±s)

　　与术前比较，*P＜0.05

表2　3种不同肝血流阻断法各观察指标结果比较(±s)

　　与NHVE组比较，*P＜0.05； 与HVO组比较， △P＜0.05

表3　PTC组中有无合并肝硬变各观察指标结果比较(±s)

　　3　讨论

　　自1908年Pringle开始应用入肝血流阻断法切肝以来，目前已有多种肝血流阻断方法应用于临床，使术中出血大为减少，手术野清晰，减少了手术损伤的机会；同时有利于保持患者血容量，减少术中、术后并发症的发生，其优点非常明显。本组病例中，阻断组因肿瘤较大、手术时间较长，其术中出血量虽然较非阻断组(肿瘤较小，手术时间短)多，但两者间的差异无显著性意义。两组术后ALT水平较术前均明显升高，但阻断组升高更明显，提示阻断造成了肝细胞损害，但两组在并发症发生率及死亡率上差异却无显著性意义，提示肝损害在一定程度上是可逆的，所以肝血流阻断法是安全可行的。

　　Pringle's法无需解剖第一肝门，具有控制出血确切、简便、安全而易于推广等优点^〔1〕，除肝门区肿瘤外，几乎可用于各类型的肝切除术，但该法最大的缺点是阻断了肝动脉及门静脉的入肝血流，肝热缺血损害明显，尤其是肠系膜血流不能通过肝脏回流入体循环，可造成肠菌及内毒素移位和肠粘膜的损伤^〔2〕。本组资料中，阻断组术后ALT水平高于非阻断组，且PTC组和NHVE组均高于HVO组，表明同时阻断肝动脉及门静脉血流会对肝实质产生严重的损害。为了减少肝脏损害，肝门阻断应有时间的限制。传统观点认为时限应在20分钟内。较广泛性的切除或1、2、3肝门受侵犯时，Pringle's法不能达到有效的止血目的。

　　肝硬变对热缺血的损伤更敏感，入肝血流阻断更易导致术后肝功能失代偿或肝功能衰竭，对术后血清酶学变化产生严重影响^〔3〕。本组资料中，伴有肝硬变肝血流阻断时间短于无肝硬变者，但术后ALT及TBIL平均值却高于无肝硬变者，表明伴有肝硬变并不是肝血流阻断的绝对禁忌，关键是严格掌握阻断时间。因此，对合并有肝硬变的HCC患者，完全阻断入肝血流要慎重。在PTC组，93例肝硬变患者有3例出现肝功能衰竭，可能与肝切除量、肝门阻断时间、手术持续时间及术中出血量等因素有关。

　　单侧入肝血流阻断法只选择性阻断患侧肝动脉及门静脉，保留了健侧肝血供，故不会损害健侧肝和妨碍肠系膜上静脉血流，不造成肠道瘀血^〔4〕。此法主要用于合并肝硬变的HCC患者。本组资料的HVO组血流阻断时间长于PTC组，但术后ALT水平却低于PTC组。Makuuchi等^〔5〕对伴有肝硬变患者的血流阻断时间长达45±4分钟，术后却无明显的肝功能损害。本组资料中，HVO组与PTC组比较，其他观察指标差异均无统计学意义，表明HVO法具有PTC法优点，且优于PTC法，更适用于伴有肝硬变的HCC患者。

　　Heany于1966年报道使用NHVE法切肝，该法与前2种阻断方法比较，因其阻断了出入肝血流，控制出血更显著，几乎达到无血切肝，但该法同样阻断了肝门，对肝脏的损害与PTC法相同，且对全身血流动力学影响很大，需要较好的麻醉管理，操作复杂，术后心、肺、肾的并发症增加并可造成凝血功能障碍等^〔6〕，故应用受到一定限制。目前多用于中央型肿瘤(Ⅰ、Ⅵ、Ⅴ、Ⅷ肝段肿瘤)。我院近2年所行的5例NHVE，均是由于术中发现肿瘤侵犯或外伤撕裂下腔静脉或肝静脉而被迫采用此法，其手术时间长，术中出血量及输血量多，由于例数少，与其他组比较尚难以说明问题。

　　减少出血和缩短手术时间是肝切除术中的主要安全因素^〔7〕，肝血流阻断因减少了术中出血，故加快了手术，对合并肝硬变者也并非禁忌，但应根据具体病例选择合适的肝血流阻断方法。我们认为，除肝门区和中央型肿瘤外，单侧入肝血流阻断能最大限度保护健肝组织和减少肝实质损害，是一种理想的肝血流阻断法。参考文献

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(1998-08-18收稿，1999-06-01修回)