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胃癌淋巴结转移的临床病理研究

胃癌淋巴结转移的临床病理研究

中国普外基础与临床杂志 1999年第3期第6卷 临床研究

作者：阚永丰　李世拥

单位：解放军北京军区总医院普外科(北京　100700)

　　关键词： 胃癌；淋巴结转移；临床病理；广泛性淋巴结清除术

　　摘要　为探讨胃癌淋巴结转移与原发癌临床病理学特性的关系，给选择合理的淋巴结清除范围提供依据，作者统计分析了手术切除的192例胃癌标本。结果：本组胃癌的淋巴结转移率为60.4%，转移度为28.9%。C、M、A区(上、中、下部)及全胃癌淋巴结转移率分别为64.6%、57.7%、59.1%及90.9%。早、中、晚期胃癌淋巴结转移率依次呈递增趋势(P＜0.05)。浸润型(Borr Ⅲ、Ⅳ)转移率(76.5%)明显高于局限型(Borr Ⅰ、Ⅱ)转移率(43.2%)。肿瘤直径＜4cm、4～8cm和＞8cm的淋巴结转移率依次增加，其差异有高度显著性(P＜0.01)。因此，术中应按胃癌的临床病理分期、部位、大小及大体分型，并结合不同分区淋巴结分组、分站转移特点，选择淋巴结清除范围。

THE CLINICOPATHOLOGICAL STUDY ON LYMPH NODE METASTASIS OF GASTRIC CANCER

Kan Yongfeng, Li Shiyong. Department of General Surgery, General Hospital of Beijing Military Area, Beijing 100700

　　Abstract　To investigate the relationship between clinicopathological features and lymph node metastasis in the primary gastric cancer and affer the basis for deciding appropriate extent of lymph node dissection, a total of 192 patients who underwent curative gastrectomy and lymph node dissection for gastric cancer were analyzed retrospectively. Result: The total rate of lymph node metastasis was 60.4%, with 28.9% of the resected lymph nodes involved. The lymph node metastasis of C, M, A region and the whole stomach were 64.6%, 57.7%, 59.1% and 90.9% respectively. The rates of the lymph node metastasis increased successively in carcinoma of early, middle and late stages (P＜0.05), the rate of the infiltrative tumor (Borr Ⅲ，Ⅳ) being 76.5% which was significantly higher than that of the circumscribed tumor (Borr Ⅰ，Ⅱ) (43.2%)。 Relating with the tumor size ＜4cm in diameter showed lesser rate, while 4-8 cm and ＞8cm in diameter showed increasingly higher metastaticrate (P＜0.01). As a result, we should decide the appropriate extent of lymph node dissection during the operation on the basis of clinicopathological stages, type of Borrmann's, site and maximum diameter of gastric cancer along with the state of lymph node metastasis in carcinoma of different region of the stomach.

　　Key words　　Gastric cancer　　Lymph node metastasis　　Clinicopathology　　Extensive lymph node dissection

　　迄今，根治性手术仍是治疗胃癌的主要方法，能否彻底清除已有转移的淋巴组织常是决定患者预后的一个主要因素，但广泛切除无癌转移的淋巴结，可能影响到机体的免疫功能，增加手术创伤，无助于手术疗效的提高〔1〕。本研究旨在探讨胃癌的淋巴结转移规律，阐明淋巴结转移与原发癌临床病理特性间的关系，从而为合理地选择淋巴结清除范围提供依据。

　　1　材料与方法

　　收集1990年1月至1992年6月期间在我院手术切除的192例胃癌标本，其中男147例，女45例。年龄25～75岁。早期胃癌22例，进展期胃癌170例。术后常规解剖原发灶及各组淋巴结，并标记和计数，记录肿瘤大小及Borrmann氏分型，而后用10%甲醛固定，石蜡包埋切片(片厚5μm)，HE染色，光学显微镜观察。记录每组淋巴结转移个数，肿瘤组织学分型及浸润深度。每枚淋巴结作3张切片。统计学处理采用χ2检验。

　　2　结果

　　2.1　淋巴结转移情况

　　本组192例胃癌患者中，116例有淋巴结转移，转移率为60.4%； 共切除2 724枚淋巴结，其中有癌转移者786枚，转移度为28.9%。淋巴结分组转移率和转移度见表1。

表1　淋巴结分组转移率及转移度(n=192)

　 淋巴结分组(№)
① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩
转移率(%) 26.6 12.5 34.9 28.1 19.8 29.7 24.5 18.8 　9.4 　8.9 　5.2 　6.8 　2.1 　3.1 　1.6 　0.5
转移度(%) 30.8 25.8 37.2 23.5 32.0 36.7 23.4 23.6 22.8 24.8 19.5 19.5 40.0 22.0 12.1 18.2

　　2.2　肿瘤部位与淋巴结转移的关系

　　结果见表2。表2显示本组中有准确肿瘤部位记载者共187例，排除其中3例分别位于两个分区的重复癌后，可供分析的病例实为184例。当肿瘤浸及范围占据两个分区时，以主要分区为原发部位。C区(上部)转移率为64.6%，M区(中部)转移率为57.7%，A区(下部)转移率为59.1%，全胃癌转移率为90.9%。不同区段间胃癌淋巴结转移率无显著性差异(P＞0.5)。全胃癌的淋巴结转移率明显高于A、M区胃癌的淋巴结转移率(P＜0.005)，但与C区胃癌的淋巴结转移率比较则无显著性差异(P＞0.1)。

　　2.3　胃癌浸润深度与淋巴结转移的关系

　　表2还显示，本组192例中，早期胃癌的淋巴结转移率为27.3%，进展期胃癌的淋巴结转移率为64.7%，两者比较差异显著(P＜0.01)；其中中期胃癌和晚期胃癌的淋巴结转移率分别为53.7%和68.2%，说明早、中、晚期胃癌的淋巴结转移率依次呈递增趋势(P＜0.05)。

　　2.4　胃癌大体分型与淋巴结转移的关系

　　本组中176例胃癌有确切的大体分型，其中浸润型(Ⅲ、Ⅳ)淋巴结转移率明显高于局限型(Ⅰ、Ⅱ)(P＜0.005)，但Ⅰ、Ⅱ型之间和Ⅲ、Ⅳ型之间的淋巴结转移率无明显差异(P＞0.1)，见表2。

　　2.5　肿瘤大小与淋巴结转移的关系

　　本组有准确肿瘤大小记载者共166例，其中肿瘤直径＜4cm者淋巴结转移率为46.9%； 4～8cm者淋巴结转移率为69.1%； ＞8cm者淋巴结转移率为100%。可见随肿瘤直径增加，其淋巴结转移率呈递增趋势(P＜0.01)，见表2。

表2　胃癌临床特征与淋巴结转移率及淋巴结分组转移率(%)

临床特征 淋巴结转 淋巴结分组转移率(№，%)
移率(%) ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩
分区
　C区 　64.6(31/48) 41.9 20.9 37.2 13.9 　6.9 　6.9 18.6 11.6 　4.7 　9.3 　6.9 　- 23.0 　- - -
　M区 　57.7(15/26) 23.8 　9.5 28.6 28.6 　9.5 19.1 14.3 　9.5 　- 　9.5 　- 　4.8 　- 　- - -
　A区 　59.1(52/88) 11.7 　1.3 29.9 22.1 19.5 41.6 22.1 22.1 　1.3 　2.6 - 　7.8 　2.6 　2.6 2.6 1.3
　全胃 　90.9(20/22) 68.4 31.6 68.4 59.0 47.4 47.4 36.8 47.4 21.1 26.3 31.6 21.1 　5.3 10.5 - -
浸润深度
　早期 　27.3(　6/22) 　9.1 　4.5 　9.1 　4.5 　4.5 18.2 13.6 　4.5 　4.5 　- 　- 　- 　- 　- - -
　中期 　53.7(22/41) 17.1 　4.9 29.3 22.0 　9.8 26.8 19.5 19.5 　2.4 　2.4 　4.9 　2.4 　2.4 　2.4 2.4 2.4
　晚期 　68.2(62/89) 26.4 14.7 37.2 30.2 22.5 28.7 25.6 20.2 　3.9 10.1 　4.7 　8.5 　2.3 　3.1 1.6 0.7
Borr分型
　Ⅰ型 　23.1(　3/13) 　9.1 　- 18.2 　9.1 18.2 　9.1 18.2 　9.1 12.2 18.2 　- 　- 　- 　- - -
　Ⅱ型 　47.5(29/61) 17.5 　5.2 12.3 22.8 10.5 24.6 14.0 14.0 　- 　7.0 　1.8 　7.0 　3.5 　- - -
　Ⅲ型 　74.0(57/77) 29.6 16.9 46.5 22.5 19.7 35.2 29.6 19.7 　5.6 　7.0 　2.8 　5.6 　- 　4.2 4.2 1.4
　Ⅳ型 　84.0(21/25) 54.5 27.3 54.5 50.0 40.9 40.9 50.9 45.7 18.2 18.2 22.7 　9.1 　9.1 13.6 - -
肿瘤直径
　＜4cm 　46.9(30/64) 14.1 　4.7 20.3 14.1 　7.8 21.9 17.2 10.9 　1.6 　1.6 　1.6 　3.1 　1.6 　- - -
　4～8cm 　69.1(56/81) 29.1 11.1 33.3 23.5 23.5 32.1 23.5 18.5 　2.5 　8.6 　4.9 　3.7 　2.5 　1.2 - -
　＞8cm 100.0(21/21) 47.6 47.6 66.7 61.9 42.9 42.9 47.6 42.9 14.3 19.0 14.3 19.0 　- 　4.8 4.8 -

　　3　讨论

　　60年代Jinnai〔2〕率先推荐广泛性淋巴结清除术(ELD)治疗胃癌，此后得到广泛应用，对中晚期胃癌的疗效起到了积极的作用。然而，1969年Gilbertsen〔3〕提出了相反观点，认为ELD导致了较高的术后死亡率，而未能改善胃癌的5年生存率，至今这种争论仍未停止〔1，4〕。因而基于胃癌淋巴结转移规律而制定的可供选择的合理淋巴清除范围十分重要，国内外许多学者也为此作了大量的研究〔5～7〕。本研究结果显示：胃癌淋巴结分组转移率以第③组最高(34.9%)，以后依次为第⑥组(29.7%)、第④组(28.1%)、第①组(26.6%)、第⑦组(24.4%)，再次为第⑤、⑧、②、⑨、⑩、B12、B11、B14、B13、B15、B16组。胃癌的淋巴结转移率随病期的进展而增加，早期胃癌的淋巴结转移主要在第⑥、⑦、③、①组，占9.1%～18.2%，而转移到第④、⑤、②、⑧、⑨组仅占4.1%，其它淋巴结常无转移发生，因而只需清除相应第一站及第⑦、⑧、⑨组即可；进展期胃癌淋巴结转移率及转移站则明显增加，要求清除的范围更大。A区胃癌，其淋巴结转移至第一站的第③、④、⑤、⑥组占19.5%～41.6%； 至第二站的第①、⑦、⑧组的高达11.7%～22.1%，第⑨组为1.3%； 至第三站的第B12组为7.8%，第②、B13、B14组为1.3%～2.6%； 至第四站的第B15、B16组为1.3%～2.6%。因此，作者建议：如肿瘤为局限型，直径＜4cm，未浸出浆膜，可行D2远端胃大部切除加第B12组淋巴结清除； 如肿瘤为浸润型，直径≥4cm，浸出浆膜，则行D3远端胃大部切除，保留部分胃底及贲门，如第②组淋巴结有转移，则加行脾切除术。M区胃体癌淋巴结转移主要在第③、④、①、⑥、⑦组，占14.3%～28.6%，第②、⑤、⑧、⑩组占9.5%，第B12组为4.8%。如为局限型，直径＜4cm，未浸出浆膜，可按肿瘤偏于近或远端胃而行D2近或远端胃大部切除术，并加行第B12组淋巴结清除，如第⑩组淋巴结有转移，加行脾切除术。贲门或C区高位胃体癌，淋巴结转移主要在第①、②、③、④组，占13.9%～41.9%，第⑤、⑥、⑦、⑧、⑨、⑩、B11组占4.7%～18.6%，第B14组占2.3%。对局限型，直径＜4cm，未浸出浆膜，可行D2近端胃大部切除术，必要时加行食管部分切除及第⑩、B11组淋巴结清除； 如为浸润型，直径≥4cm，浸出浆膜，则行D3近端胃大部切除或全胃切除、联合脾或和胰体尾切除。全胃癌多为浸润型，如浸出浆膜，应行全胃切除联合脾、胰体尾切除。

　　此外，通过X线、胃镜及活检、B超、CT等检查手段明确癌肿的确切部位、大小、组织学及大体分型以及有无远处转移，术中观察肿瘤浸润深度和淋巴结转移范围，必要时通过冰冻活检，再结合患者的全身情况，决定胃切除和淋巴的清除范围，不能机械地选用某种固定术式，在标准术式的基础上适当调整达到彻底清除癌肿又避免不必要地扩大手术，在根治的前提下，尽可能地保留胃的生理功能和正常的淋巴结防御功能。

　　参考文献

　　1　Kaibara N, Sumi K, Yonekawa M, et al. Does extensive dissection of lymph node improve the results of surgical treatment of gastric cancer? Am J Surg, 1990; 159(2)∶218

　　2　Jinnai D. Evaluation of extended radical operation for gastric cancer with regard to lymph node metastasis and follow-up results. Gann Monograph on Cancer Research, 1968; 3(2)∶225

　　3　Gilbertsen VA. Results of treatment of stomach cancer. An appraisal of efforts for more extensive surgery and a report 1 983 cases. Cancer, 1969; 23(10)∶1305

　　4　Shiu MH, Morre E, Sandre M, et al. Influence of the gastric carcinoma. Arch Surg, 1987; 122(11)∶1347

　　5　林超鸿， 高仁中， 邹　杨. 胃癌的淋巴转移. 肿瘤， 1990； 10(5)∶234

　　6　余长锌， 夏金声， 石志谦. 胃癌的淋巴转移根治术式. 浙江医学， 1988； 10(4)∶223

　　7　Aretxabala X, Konishi K, Yonemura Y, et al. Node dissection in gastric cancer. Br J Surg, 1987; 74(9)∶770

(1998-08-10收稿，1999-03-11修回)
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