IPHP、EPIC配合手术治疗进展期胃癌35例

　　安徽中医学院学报1999年第18卷第1期

安徽中医学院第一附属医院外科(合肥230031)潘晋方 祁松　陈守廉

　　关键词：胃癌；手术疗法；IPHP；EPIC

　　中图法分类号：R735．2

　　迄今，进展期胃癌仍占临床胃癌病例的80％以上，其5年生存率仅为30％左右，约50％～60％的病人术后因腹膜转移而死亡^〔1〕。因此，预防和治疗腹膜转移已成为提高胃癌疗效的关键问题之一。我科1993年6月至1996年12月采用持续腹腔内温热蒸馏水灌注疗法（IPHP）和腹腔内化疗（EPIC），结合手术切除治疗进展期胃癌35例，取得了良好的临床效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料　本组35例，男23例，女12例；年龄最小28岁，最大72岁，平均55岁。

　　1.2 病变部位　贲门部12例，胃体部8例，胃窦部15例。

　　1.3 临床分期　根据国际抗癌协会制订的TNM分类法：Ⅲa期15例，Ⅲb期9例，Ⅳ期11例。

　　1.4 病理类型　腺癌23例，未分化癌9例，印戒细胞癌3例。

　　2 治疗方法

　　2.1 手术方式　R2根治性切除术21例，R35例，姑息性切除9例。

　　2．2　IPHP和EPIC　所有病例在开腹后探查前，首先于受侵浆膜面刷取组织液涂片，再用4层干纱布覆盖受侵浆膜，周边缝于正常胃组织上。向腹腔内灌注生理盐水100ml，轻轻搅动冲洗液，使其尽可能进入腹腔内所有凹陷，以吸引器尽量吸尽冲洗液；有腹水者直接吸取腹水，但需另向其内加少量肝素以防凝固，回收的冲洗液或腹水以2000r／min离心5min，沉淀物涂片。术毕关腹前用43℃左右的蒸馏水5000ml加5-Fu1000mg浸泡腹腔30min。吸尽后用生理盐水100ml冲洗1遍，吸取冲洗液离心，沉淀物涂片。3次涂片均送病理检作者简介：潘晋方，男，34岁，主治医师查。最后腹腔内注入5-Fu1000mg关腹。

　　3 疗效观察

　　3.1 游离癌细胞检测　腹腔内游离癌细胞的存在是发生腹膜转移的必要条件^〔2〕。35例中，胃癌浆膜面、术前腹腔冲洗液、IPHP和EPIC后冲洗液3次涂片，游离癌细胞检测阳性率分别为57％、54％、0。

　　3.2 近期疗效　本组35例均得到随访，2例生存6个月，死于消化道出血；4例生存14个月，死于消化道梗阻、全身衰竭；10例分别生存19个月、26个月，最后死于肝、肺、脑、骨等远处转移，全身衰竭；2例生存9个月，1例生存3个月，1例生存17个月，最后死于其他系统疾病，15例随访至今仍健在。无1例发生腹膜种植转移。

　　3.3 毒副反应　术后无1例并发吻合口瘘、十二指肠残端瘘、腹腔内出血及感染等。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等化疗消化系症状；血常规、肝肾功能属正常范围内。

　　4 讨论

　　进展期胃癌，特别是浆膜受侵的患者60％以上腹腔内游离癌细胞检测呈阳性^〔3〕，因此术中、术后加强腹腔内游离癌细胞的处理措施，对提高进展期胃癌的根治率具有重要意义。进展期胃癌术后5年生存率仍较低，主要原因是术后腹腔内复发率较高。自开展根治性手术以来，切除足够的病胃，清扫了一定范围的淋巴结，对术后局部复发机会有了一定的降低；但对术后腹膜种植转移并无改善。一方面腹腔内游离癌细胞的存在：①进展期胃癌大多侵及浆膜面，游离癌细胞就有可能脱落入腹腔内，且随着受侵浆膜面积扩大，腹腔内游离癌细胞的阳性率依次递增^〔4〕；②手术过程中被切除组织中的淋巴管、静脉血管内的癌栓细胞可随淋巴液、血液溢入腹腔；③在手术切除胃肠道时，脱落入胃肠道内的癌细胞随胃肠液也可溢入腹腔内。另一方面术后患者近期免疫防御机制减弱，解剖区域内腹膜面由于受到手术解剖等机械性损伤，使腹膜间皮下结缔组织裸露，以及解剖区域内纤维素样渗出物凝固后形成隔离层，均有利于肿瘤细胞种植转移。由此可以看出，腹腔内游离癌细胞的存在是影响进展期胃癌5年生存率的危险因素。IPHP和EPIC在术中尽可能杀灭腹腔内游离癌细胞，以达到无瘤化目的。

　　IPHP主要是利用蒸馏水与癌细胞之间的渗透压之差，让游离癌细胞发生细胞内水肿，同时遇热蛋白凝固，达到直接杀灭癌细胞的作有。EPIC一方面可提高腹腔内抗癌药物的浓度，延长药物与癌细胞的接触时间，提高杀灭游离癌细胞的能力；另一方面药物经门静脉吸收，提高了门静脉内抗癌药物的浓度，对经门静脉转移的癌栓和癌细胞能起到更强的杀灭作用。部分药物还可经腹膜吸收起到全身化疗作用。同时由于肝脏的首过效应，降低了药物对全身的毒副作用，使病人能顺利完成化疗。国外Fujimoto等进行了电镜观察：发现腹腔内游离癌细胞在温热与抗癌药物的协同作用下，迅速地发生核固缩或核溶解，且已种植于腹膜面甚至腹膜下5mm内的癌细胞几乎均有类似被破坏现象^〔5〕。目前EPIC所用的药物种类繁多，主要有5-Fu、MMC、DPP、ADR、Vp16等。我们选用5-Fu，主要由于5-Fu对增殖各期的癌细胞均有杀伤作用；分子量小，对组织间隙和细胞膜穿透力强，易穿透肿瘤表面组织，杀死肿瘤细胞。从我们临床实践和国内、外资料来看，无论是IPHP还是EPIC对于杀灭胃癌患者腹腔内游离癌细胞具有一定的临床效果，是手术治疗的一个重要补充。

　　参考文献（略）

（1998－09－26收稿）