高龄食管癌患者的围手术期治疗

中国老年学杂志 1999年第5期第19卷 论著摘要

作者：王相臣　刘建华　梁宗敏　马森林

单位：河南省濮阳市人民医院胸外科，濮阳　457000

　　对260例高龄患者行外科手术治疗，术后并发症发生率29.6%，死亡率7.8%。由于严格的围手术期呼吸道管理和正确处理并发症，特别是术后纤维支气管镜吸痰，气管切开、呼吸机应用及胃肠外营养等，降低了术后并发症死亡率，现报道如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　我们自1987年8月至1997年8月外科手术治疗食管癌患者1 864例，其中年龄＞70岁以上者260例，男187例，女73例；最大年龄79岁，平均年龄74.5岁；食管癌170例，贲门癌90例；吸烟指数＞1 000 125例，MVV＜50% 84例；营养不良75例。手术方式：全组病人均在气管插管、静脉复合麻醉下经左后外侧剖胸，行食管癌根治性切除术。

　　1.2　术后并发症　全部患者术前均经食管、胃造影或胃镜检查确诊。对75例体衰、营养不良患者术前给予营养支持，最长者达25 d。术前预防性应用抗生素及呼吸功能锻炼，术后34例体衰咯痰无力，给予纤维支气管镜吸痰和抗生素药液支气管内灌洗(生理盐水100 ml+菌必治1 g，20 ml分侧灌洗及时吸净，必要时重复)。63例呼吸困难经药物及排痰治疗无效者，给予呼吸机辅助正压呼吸；44例呼吸衰竭者，呼吸机正压支持呼吸1～15 d，气管切开15例。全组254例治愈出院，住院死亡6例，术后并发症及死亡原因见表1。

表1　术后并发症及死亡原因

　　本组发生并发症77例(29.6%)，其中呼吸道并发症占92.2%。出院254例病人，随访142例，3年生存率47.4%，5年生存率34.1%。

　　2　讨论

　　2.1　并发症分析　高龄(≥70岁)患者机体及主要脏器功能趋向衰老状态，应激能力差，免疫力下降，特别是食管癌患者术前存在不同程度的营养不良，同时并发有脑血管、心、肺等慢性疾病，加上手术创伤大，时间长，尤其是肺脏挫伤严重，术后呼吸道管理不当，无力咯痰，均严重影响呼吸功能，乃至发生肺部感染、呼吸衰竭等并发症。

　　呼吸功能不全患者(MVV＜50%)，机体主要脏器长期处于缺氧状态，代偿储备功能差，开胸术后疼痛，胸带包扎等因素，使肺功能进一步受限，并发症更多。肖庆隆等^〔1〕报道开胸术后发生呼吸衰竭69例中有35例为65岁以上老年患者，死亡率高达24.6%。Naunheim等^〔2〕亦报道高龄患者开胸肿瘤根治术后发生肺部感染、呼吸功能不全者占55.6%(10/18)。本组260例高龄患者开胸术后出现并发症77例，发生率29.6%，死亡率7.8%；其中44例为呼吸衰竭，死亡3例，死亡率6.8%。

　　2.2　围手术期呼吸道管理　围手术期即从确定手术治疗时起，到与这次手术有关的治疗基本结束为止的这段时间。高龄食管癌患者术后并发症主要为肺部感染或呼吸衰竭，死亡率高，预后差，严格的围手术期呼吸道管理，正确处理术后呼吸道并发症是高龄患者治疗成功的重要环节。

　　2.2.1　术前指导训练咳嗽排痰，应用抗生素预防控制肺部感染，同时治疗脑血管、心脏病、高血压等并存疾病，为手术创造条件，并设计出最佳手术方案。

　　2.2.2　术中医师熟练轻快操作，减少肺、心脏组织挤压和损伤，减少手术意外，生命体征及血氧监测，术中尽量应用双腔气管插管，间歇张肺，以避免肺组织萎陷时间过长。

　　2.2.3　术后协助病人排痰，保持呼吸道畅通：拍背咯痰、体位引流、超声雾化吸入、挤压气管刺激咳嗽排痰，纤维支气管镜检查吸痰、抗生素药液支气管灌洗。本组有34例应用纤维支气管镜吸痰、抗生素药液灌洗，其中有15例因痰阻塞发生右肺下叶不张，3例发生左肺下叶不张，经纤维支气管镜反复吸痰，最多达5次，治疗效果满意，有力地防治了肺部感染、呼吸衰竭等严重并发症。

　　2.2.4　呼吸衰竭的防治：随着吻合技术的提高，食管癌术后吻合口瘘发生率逐渐降低，急性呼吸衰竭已成为食管癌主要死亡原因之一，尤其是高龄患者。急性呼吸衰竭多发生于术后48～72 h，发作时，病人主诉胸闷、气短，出现烦躁不安、呼吸浅快、血压高、心律紊乱，对症处理效果差；X线胸片可发现合并液气胸、肺不张、胸胃膨胀；血气分析显示严重低氧血症和高碳酸血症。实际上急性呼吸功能不全早在术后即已存在，多因未引起重视而延至术后2～3 d病情严重、症状明显时才觉察。

　　急性呼吸衰竭时必须保持呼吸道通畅，呼吸机辅助支持呼吸，使氧直入肺泡。本组手术后有44例病人持续呼吸机辅助支持呼吸1～15 d。气管插管辅助呼吸5～7 d，症状无明显改善时应尽早行气管切开，这样可减少呼吸道死腔，增加通气量，便于有效吸痰，控制肺部感染，又有利于呼吸肌充分休整。我们认为，对严重病例早期行气管切开是抢救成功的关键，同时更要注重脱机过度及脱机后的管理：对无严重合并症，生命体征平稳的患者，应逐步调整呼吸机参数争取尽早脱机，以免长期使用加重呼吸肌疲劳乃至呼吸机依赖，导致脱机困难或失败。上机时间短，肺功能改善明显，自主呼吸咯痰有力者，尽可能一次性脱机。年老体弱者注重培养自主呼吸，采用间隙性脱机适应过渡，白天脱机夜间呼吸机辅助呼吸交替进行；对有呼吸机依赖的患者采用强制脱机、床旁观察，加强宣教鼓励患者自主适应。本组44例中32例支持6～15 d采用间隙性脱机，其中2例呼吸机依赖强制性脱机成功。脱机后继续保持呼吸道通畅，严格呼吸道管理，力争避免再次使用呼吸机。

　　2.3　围手术期营养支持　进行性体重减少和营养耗竭在食管癌患者中极为多见，尤其是高龄患者。营养不良是高龄食管癌患者术后并发症发生率和死亡率增高的主要原因，术前营养支持能降低术后并发症发生率与手术死亡率^〔3〕。途径多为肠外营养支持，因为食管癌患者存在不同程度进食困难、厌食和消化功能障碍。本组手术260例，其中75例手术前后均经锁骨下静脉穿刺插管进行营养支持。1例营养不良病人，应用时间最长为25 d。结果表明：所有病人术前体重均增加，血清白蛋白水平升高和正氮平衡，术后体力和自我护理能力恢复均较迅速，术后呼吸道并发症相对减少，平均住院时间缩短。文献中有作者报道，围手术期和氮平衡所反映的营养状况有改善，对临床预后影响尚不十分明确。

　　作者简介：王相臣，男，34岁，主治医师，心胸外科

　　3　参考文献

　　1　肖庆隆，刘颖珍，张大为.开胸术后呼吸衰竭的原因及治疗.中华胸心血管外科杂志，1992；8：257

　　2　Naunheim KS, Kesler KA, Fiore AC.Lung cancer surgery in the octogenartn.Eur J Cardiothrac Surg，1994；8：453

　　3　De Wgs WD, Begg C, Lavin pT et al.Prognostic effect of weight Loss prior to chemotherapy in cancer patients.Am J Med，1980；69：491

1999-02-05收稿

　　1999-06-30修回