食管癌、贲门癌术后复发的再次手术

中华外科杂志 1998年第4期第36卷 临床论著

作者：卫功铨　邵令方　刘先本　高宗人　许金良　邢文群

单位：450003 郑州，河南省肿瘤医院胸外科

关键词：食管肿瘤；复发；再手术

　　【摘要】　目的　探讨食管癌、贲门癌手术后复发再手术的可能性及其适应证。　方法　作者总结了1979年至1996年的44例食管癌、贲门癌术后复发患者进行再次手术的经验。男36例，女8例，年龄42～68岁。食管癌术后21例，贲门癌术后23例。手术切除34例，探查10例。术后发生各类并发症7例次，发生率20.5 ％，手术死亡2例，手术病死率5.8 ％。病理证实吻合口复发26例，残留食管再发癌7例，癌残留食管床复发1例。淋巴结转移15例，转移率44.1 ％。　结果　术后生存5年以上4例，3年以上4例，2年以上3例，1年以上6例，15例分别在1年及1年内死亡；探查者10例分别于6～13个月内死亡。　结论　对食管癌、贲门癌术后复发者，若病变未浸及动脉或气管，放疗后病变缩小，无远处转移，且心肺功能可以耐受手术者，都应积极再次手术。

　　Reoperation for recurrent carcinoma of the esophagus and cardia Wei Gongquan,Shao Lingfang,Liu Xianben,et al.Department of Thoracic Surgery,Henan Tumour Hospital,Zhengzhou 450003.

　　【Abstract】　Objective　To review the experience of reoperation for recurrent carcinoma of the esophagus and cardia.　Method　Between 1979 and 1996, 44 patients with recurrent esophageal and cardiac cancer after the first operation underwent reoperation. Among them, 21 had esophageal cancer and 23 cardiac cancer. 36 patients were male and 8 female,with age ranged from 42 to 68 years.　Result　The resectability rate was 77.2 % (34/44) and the hospital mortality rate was 5.8 %. Postoperative complications occurred in 7 patients with a morbidity of 20.5 %. Pathologically, previous anastomotic relapse was seen in 26 patients,recurrent lesion of residual esophagus in 7,and recurrent cancerous residue at the esophageal bed in 1. 15 patients (44 %) showed lymph node metastasis. Follow-up showed that 4 patients survived for 5 years, 4 for 3 years, and 3 for 2 years. 15 patients died within one year after reoperation.　Conclusion　The recurrence of esophageal and cardiac cancer after first operation is not a contraindication to reoperation,but careful preoperative assessment and patients′ selection should become an integral part of the evaluation of these patients.

　　【Key words】　Esophageal neoplasm　　Recurrence　　Reoperation

　　食管癌、贲门癌术后复发是造成术后死亡的主要原因之一。一般认为病程较晚，大多采用保守姑息治疗。我们在1979年至1996年期间对44例食管癌、贲门癌术后复发患者进行了再次手术，现报告如下。

临床资料

　　本组44例，男36例，女8例；年龄42～68岁。食管癌术后21例，贲门癌术后23例。临床症状为术后再次出现吞咽困难，吞咽疼痛者占80 ％，胸背疼痛者占30 ％。X线食管钡餐拍片显示吻合口变窄，不平整或出现充盈缺损。内窥镜检查发现吻合口周围新生物或阻塞吻合口。病理检查发现阳性或可疑阳性31例，占70 ％。其中7例查原手术切除病理报告残端癌残留。复发时间在1年以内者3例，3年以内者26例，5年以内者10例，5年以上者5例。有8例食管癌术后复发患者和2例贲门癌术后复发患者因考虑肿瘤外浸，进行了术前放射治疗，剂量40～50 Gy。

　　本组再手术切除34例，切除率77.2 ％(34/44)，探查10例。手术经原左胸切口或改为左胸腹联合切口43例，经右侧开胸，加腹部正中切口1例。食管癌术后复发病例切除18例，吻合部位由弓下改弓上4例，弓上改颈部14例。将原胃上提10例，改用结肠8例(其中食管床7例，胸骨后1例)。贲门癌复发病例切除16例，将原胃上提8例，采用空肠3例，结肠5例。手术属根治性切除24例，姑息性切除10例。

　　术后发生脓胸、肺部并发症、吻合口瘘等并发症7例次，发生率 20.5 ％，手术死亡2例，手术病死率5.8 ％。术后病理检查证实，34例中吻合口复发(包括原术后切缘癌7例)共26例，残留食管再发癌6例，双原发再发癌(食管鳞癌，贲门腺癌)1例，癌残留食管床复发浸及胸胃鳞癌1例。淋巴结转移15例，淋巴结转移率44.1 ％。

　　随访结果：食管癌术后复发患者生存5年以上4例(其中有1例生存10年以上)；3年以上4例；1年以上3例；有6例分别在1年及1年以内死亡。贲门癌术后复发患者2年以上3例，1年以上3例，有9例分别在1年及1 年以内死亡。探查组10例，分别在术后6～13个月以内死亡。

讨　　论

　　1．造成食管癌、贲门癌术后复发和再发的因素较复杂， 大致可从以下几个方面考虑：(1)可能与第一次手术切除缘不够或切除范围不够造成残留。邵令方等^〔1〕报告204例早期食管癌和贲门癌切除治疗后10～26年随访结果表明，40例食管胃颈部吻合者无一例复发，复发的26例占总死亡的近三分之一(29.5 ％)，均是行食管部分切除，食管胃胸内吻合术，其中4例术后标本证明食管切缘残留癌者于5年以内死亡。林训生等^〔2〕分析719例食管癌切除标本发现一端或两端癌组织阳性者共103例，占14.3 ％， 这些切缘癌是肿瘤复发的基础。造成切缘癌残留，除了与病变部位、长度有关外，还与手术者主观因素及选择的操作方法有关。对累及食管的贲门癌病例，采用进腹手术操作，往往由于切口的限制对食管游离、切除不够，在上切缘造成残留。贲门癌延及胃小弯或胃体超过二分之一时，本应作全胃切除术，有些术者勉强行部分胃切除造成下切缘残留。对病变部位较高的胸中段癌行主动脉弓上食管胃吻合，或者虽作颈部吻合，切除食管不够，术后吻合口仍在胸内。对食管中段癌，一般不主张采用非开胸内翻拔脱术，术中肿瘤切除不彻底残留于食管床造成术后复发等。(2)残留食管内有多原发癌灶，癌旁病变，或者残留食管及切缘，胸胃术后再发癌。我们曾报告行颈部吻合的120例胸中段食管癌，发现癌旁原位癌5例，其中1 例广泛原位癌长达7.5 cm，另有与主癌不相连续的多源性癌灶7个，1例病灶多达4个，病变范围长达12 cm。术中发现有4例癌灶位于食管胸上段至颈段，而术前X线食管钡餐片与食管镜检均未发现^〔3〕。因此残留食管切缘即使干净，不能排除其他部位还有癌灶，因为食管上皮增生、间变和上皮内癌，可以连续或间断的分布于整个食管粘膜，充分说明患过食管癌的食管极易再发癌，本组有7例术后病理证实了这一点。

　　2．对于食管癌、贲门癌术后再次出现吞咽困难、胸背疼痛的患者要考虑有无吻合口、残留食管或胃等其他部位的复发。诊断上主要依据X 线食管钡餐造影和内窥镜检查。要将X线片与内窥镜检查结果，结合临床症状，病程及第一次手术情况综合分析，明确诊断。CT及MRI检查对于准确判断病变范围也有较大帮助。

　　对术后复发患者再次手术适应证的选择，我们认为可以从以下几个方面考虑：(1)一般情况尚可，心肺功能尚能适应手术；(2)食管钡餐造影片、气管镜检查、胸部CT及MRI检查，病变未侵犯主动脉或者气管，考虑有切除可能者；(3)食管钡餐造影片显示肿瘤外侵，切除困难，但经过一定量放射治疗后病变缩小，有切除可能者；(4)其它各项检查未发现明显远处转移病灶。

　　3．再次手术的方法可采用沿原切口进胸，必要时将切口延至上腹部。由于再次开胸，胸腔内胸胃与肺、胸主动脉均呈广泛粘连，分离困难容易出血。尤其在原吻合口部位肿瘤复发外侵及炎性粘连，与周围组织结构不清。对食管癌复发病例，弓上吻合的吻合口部位常常位于主动脉弓前，与胸主动脉及左锁骨下动脉粘连紧密，分离时容易损伤血管，必须先探查清楚周围关系才能进行锐性分离操作。

　　游离胸胃时应保护好胃网膜血管弓，切勿损伤以影响胃壁血运，因肿瘤切除后，移植脏器的选择可采用原胸胃。将胸胃充分游离至幽门附近，分离开粘连使胃松弛。一般情况下，吻合部位可将原弓上吻合改为颈部吻合，原弓下吻合改为弓上吻合。若在切除病变后发现胸胃较小，颈部吻合张力过大或在游离后胸胃颜色不好，组织变暗黑估计血运有损伤时，必须将其部分切除，不必保留。以往大多采用将胸胃勉强上提，结果造成张力大，血运差，再次吻合愈合差。以后逐步改为采用结肠移植。我们体会结肠移植以左结肠动脉供血，用横结肠顺蠕动移植方法为好，食管游离至颈部，结肠从食管床上提颈部与食管吻合。对贲门癌术后复发病例切除病变部位后，可根据切除范围，采用原胃上提或空肠移植代胃。若空肠长度不够时，也可取横结肠代胃。

　　食管癌、贲门癌术后复发病例大多同时伴有淋巴结转移，手术中要注意有关部位和周围转移淋巴结的清扫。对复发肿瘤外侵的周围组织可采用一并切除的方法，提高其术后的远期疗效。

　　4．关于食管癌、贲门癌术后复发再次手术，文献报告不多，根据本组44例术后随访结果分析，总的疗效是满意的。术后死亡的主要原因是脏器及淋巴结的转移，另外一部分姑息切除患者，术后全身衰竭死亡。影响再次手术远期疗效有关因素，主要是与术前有否进行放疗，手术切除的性质及有无淋巴结转移，因此再次手术切除后辅以化疗和放疗等综合治疗是很重要的。

　　我们认为，对食管癌、贲门癌切除术后患者应定期进行复查，尤其是对术后3年以内病例发生的吻合口狭窄和再次发生的吞咽困难， 更应提高警惕，及时进行食管钡餐拍片及内窥镜检查，以排除术后复发。据黄国俊等^〔4〕对358例食管癌切除术后1～10年的晚期死亡病例分析，3年内局部复发死亡92例，占总复发病例死亡数104例的88.4 ％，本组术后3年内复发病例共29例，占总病例数的66 ％。因此对食管癌、贲门癌术后切缘不净的病例应及时给予放疗和化疗，以防止复发。对食管癌、贲门癌术后复发病例，只要有手术适应证，应持积极态度，不应放弃再次手术治疗的机会。

参　考　文　献

　　1．邵令方，高宗人，李章才，等．204例早期食管癌和贲门癌切除治疗的远期结果．中华外科杂志，1993，31:131-133．

　　2．林训生，吴　遐，陈宝田，等．食管癌切除标本断端癌组织的意义．中华外科杂志，1985，23:30-32．

　　3．卫功铨，邵令方，高宗人，等．扩大食管中段癌切除范围120例临床分析．癌症，1987，6:439-441．

　　4．黄国俊，吴英恺，主编．食管癌和贲门癌．上海：上海科学技术出版社，1990．215．