可切除性肺癌胸内淋巴结转移的临床研究

中华结核和呼吸感染 1999年第11期第22卷 论著

作者：匡裕康　曾来铎　吴九发　蔡勇　王东升

单位：330029 南昌，江西省肿瘤医院胸外科

　　关键词： 肺肿瘤；肿瘤转移；淋巴结

　　编者按　切除支气管及肺内原发肿瘤、清除(清扫)淋巴结及受肿瘤侵犯的邻近组织，是根治性切除肺癌的基本原则。淋巴结转移是影响肺癌患者远期生存的重要因素之一，术中清除(清扫)淋巴结的方法已被公认能够提高肺癌患者的远期生存率，并逐步在肺癌的外科领域推广应用。本文作者采用淋巴结摘除术式，来研究肺癌胸内淋巴结的转移规律，可能会降低肺癌胸内淋巴结的转移率，但资料中160例肺癌患者于术中共摘除1 415个区域的2 086个淋巴结，平均每例摘除淋巴结13个，也可以说是相对性淋巴结清除，但淋巴管及淋巴结周围脂肪组织并未清除，仍有癌细胞残留的可能，故在肺癌外科临床治疗中更应提倡淋巴结清除(清扫)，以达到彻底根治的目的。

　　【摘要】　目的　探讨可切除性肺癌的胸内淋巴结转移规律。方法　收集1992年1月～1998年7月可切除性肺癌160例，在肺癌术中分区摘除肺门淋巴结(N₁)和纵隔淋巴结(N₂)，记录各区淋巴结的数量、大小和颜色，按区检查每一个淋巴结有无转移癌。结果　160例肺癌中有淋巴结转移者99例(61.9%)，N₂转移者73例(45.6%)。离肺门或肺根部最近的11、10、7、5和4区淋巴结的转移频度较高，较远的9、6、3、2和1区则明显降低。淋巴结≥2 cm的癌转移度为60.7%、≥1 cm为15.5%、＜1 cm为4.3%。有转移癌的最小淋巴结为0.2 cm。小细胞肺癌(SCLC)的淋巴结转移明显高于非小细胞肺癌(NSCLC)(P＜0.05)。结论　多数肺癌的淋巴结转移遵循由近向远、由下向上、由肺内经肺门向纵隔顺序转移的规律。淋巴结转移与肿瘤的部位、大小、病程均无关，SCLC更易发生淋巴结转移。确诊淋巴结有无转移癌必须依靠病理检查。

Clinical study of metastasis of thoracic lymph node in resectable lung cancer

KUANG Yukang, ZENG Laiduo, Wu Jiufa, et al.

　　Department of Thoracic Surgery, Jiangxi Cancer Hospital, Nanchang 330029

　　【Abstract】　Objective　To study the metastatic pattern of thoracic lymph node in resectable lung cancer.Methods　From January 1992 to July 1998, the lymph nodes in hilar(N₁) and mediastinal(N₂) were resected based on their distribution in 160 patiens with resectable lung cancer and were examined by pathology. Number, size and colour of lymph nodes in each regions were recorded. Each lymph node was examined by routine pathology and immunohistochemistry. Quantity of metastatic lymph node was reported according to their regions.Results　99 cases(61.9%) had thoracic lymph nodes metastasis and 73 cases (45.6%) had mediastinal lymph nodes metastasis. Of those, only N₁ metastasis was 16.3%, from N₁ to N₂ metastasis was 32.5%, only N₂ metastasis was 13.1%. The metastatic frequencies in 11, 10, 7, 5 and 4 regions around the hilar or root of lung were 30.0%, 27.5%, 16.9%, 28.8% and 20.0%, respectively. Those were higher than 9, 6, 3, 2 and 1 regions far from the root of lung. The metastatic rate of lymph node in 2.0 cm or greater, 1.0 cm or greater and less than 1.0 cm was 60.7%, 15.5% and 4.3%, respectively (P＜0.001). The smallest metastatic lymph node was only 0.2 cm×0.2 cm. Statistical analysis revealed that metastatic rate of thoracic lymph nodes was not relevant to different area, size and course of tumors.Conclusions　The lymph nodes metastases of most cases were spreading from the near to the distant, from lower to upper, through the hilar to the mediastinal. Lymph nodes metastases occurred easier in SCLC than in NSCLC (P＜0.05). It must be depended on pathologic examination to confirm whether or not the tumor has metastasis to lymph node.

　　【Key words】　　Lung neoplasm　　Neoplasm metastasis　　Lymph node

　　淋巴结转移是肺癌最常见的转移途径之一，也是影响肺癌分期和预后的主要因素之一。肺癌的淋巴结转移有什么规律，如何才能将原发灶和转移淋巴结一并切除干净，已逐渐为肺癌外科医师所关注。我们从1992年开始参照Naruke等^［1］的肺癌胸内淋巴结分区示意图，对肺癌胸内淋巴结转移规律进行了临床研究，现将有关资料分析报告如下：

　　对象与方法

　　一、对象

　　均为我院于1992年1月～1998年7月收治的可切除性肺癌患者，计160例，男135例，女25例。因症状就医者158例，因体检而发现者2例。肿瘤位于右上肺46例、右中肺9例、右下肺32例、左上肺49例、左下肺24例，属中央型99例、周围型61例。肿瘤最大者11 cm×11 cm×8 cm，最小者0.8 cm×0.8 cm×0.6 cm。

　　二、方法

　　在肺叶切除术中，先分别摘除12、11、10区和部分9区淋巴结，切除肺标本后，再剪开纵隔胸膜，摘除纵隔内各区淋巴结；在全肺切除术中，先摘除10、9区和部分7区淋巴结，切除肺标本后，再剪开纵隔胸膜，摘除纵隔内各区淋巴结，术毕再将11和12区淋巴结从肺标本中解剖出来。各区淋巴结分别标记送检。详细记录各区淋巴结的数量、大小和颜色。

　　病理检查除常规病理检查诊断外，还要将每一个淋巴结取材、制片、检查，按分区报告淋巴结数和转移淋巴结数。对有可疑癌细胞的淋巴结重新连续切片检查，并行免疫组化检查，以明确该淋巴结有无转移癌。

　　统计学方法：相关数据均采用χ²检验。

　　结果

　　全组160例共探查摘除胸内淋巴结1 415个区的2 086个，平均每例摘除淋巴结13个。摘除的淋巴结最大为6 cm×4 cm，最小为0.2 cm×0.2 cm。经病理检查证实有253个区的442个淋巴结存在转移癌，有转移癌的最小淋巴结为0.2 cm×0.2 cm，无转移癌的最大淋巴结为3 cm×2 cm。

　　可切除性肺癌的胸内各区淋巴结的转移频度见表1。表1中数据显示，距离肺门或肺根部最近的11、10、7、5和4区淋巴结的转移频度较高，离肺根部较远的9、6、3、2和1区淋巴结的转移频度则明显降低。上叶肺癌仅1例向下纵隔转移，左右各叶肺癌均有7区淋巴结转移。

　　可切除性肺癌的肿瘤相关因素与胸内淋巴结转移情况见表2。表2中数据显示：160例肺癌中有胸内淋巴结转移者99例(61.9%)，N₂转移者73例(45.6%)。其中N₁转移者26例(16.3%)，循N₁转移至N₂者52例(32.5%)，跳过N₁转移至N₂者21例(13.1%)。在跳跃式N₂转移病例中，仅有1个区转移者12例(7.5%)，跳跃转移至3区以上的淋巴结者7例(4.4%)。将相关数据进行χ²检验，发现各肺叶肿瘤之间、中央型与周围型之间、肿瘤大小之间、病程长短之间、非小细胞肺癌(NSCLC)中各病理类型之间的胸内淋巴结转移均无显著性差异，但小细胞肺癌(SCLC)的胸内淋巴结转移和纵隔淋巴结转移均明显高于NSCLC(P＜0.05)。

　　记录了大小的1 394个淋巴结与转移的关系见表3。表3显示淋巴结的转移度随着淋巴结的增大而增加，≥2 cm的淋巴结的转移度明显高于＜2 cm的淋巴结(P＜0.001)，≥1 cm的淋巴结的转移度又明显高于＜1 cm的淋巴结(P＜0.001)。

表1　肺癌胸内各区淋巴结的转移频度(例数)

　　注：^△6区、5区仅限于左肺，括号内数字为百分比

表2　肿瘤相关因素与胸内淋巴结转移(例数)

　　注：其它包括类癌、粘液表皮样癌、癌肉瘤

表3　1 394个淋巴结的大小与转移(个数)

　　讨论

　　Naruke等^［1］于1978年将肺癌胸内淋巴结分为14个区，其中14和13区为肺内淋巴结，12～10区为肺门淋巴结，9～1区为纵隔淋巴结。本组61.9%的病例在手术时已有胸内淋巴结转移，离肺门或肺根部最近的11、10、7、5和4区淋巴结的转移频度较高，分别达30.0%、27.5%、16.9%、28.8%和20.0%，距肺根部较远的9、6、3、2和1区淋巴结的转移频度明显降低。提示肺癌的淋巴结转移遵循由近向远、由肺内经肺门向纵隔顺序转移的规律。另有部分病例跳过肺门直接向纵隔淋巴结转移，文献报道占10%～20%^［2，3］，本组为13.1%。

　　肺癌的淋巴结转移与其所在肺叶的淋巴引流途径密切相关。研究发现右肺和左上肺的淋巴引流方向以向同侧上纵隔引流为主，左下肺同时向两侧纵隔引流，各肺叶均可向隆突下引流^［4］。临床所见的肺癌淋巴结转移与这一现象类似，本组仅1例上叶肺癌向下纵隔淋巴结转移，各叶肺癌均有7区淋巴结转移，计27例(16.9%)，提示肺癌的淋巴结转移途径主要是由下向上转移。本组资料还显示，无论肿瘤起源于哪一肺叶，是中央型还是周围型，胸内淋巴结转移的机率是相近的。

　　肿瘤大小反映出肿瘤细胞的倍增代数。有资料报道淋巴结转移率随肿瘤增大而增加^［5］。我们以肿瘤最大径≤3 cm、≤5 cm、＞5 cm为界值将本组病例分为三组，统计结果显示三组间的胸内淋巴结转移无显著性差异，即淋巴结转移与肿瘤大小无关。本组有1例中分化鳞癌，原发灶只有2.5 cm×2.5 cm，病理证实N₁和N₂均有转移癌；另1例中分化鳞癌，原发灶达10 cm×10 cm，但N₁和N₂均无转移癌。这一现象提示淋巴结的转移可能发生于肿瘤发生和增长过程中的某一个阶段。因此，不能以肿瘤大小来估计有无淋巴结转移。

　　一般而言，病程越长，病期越晚。我们以病程≤3个月、≤6个月、＞6个月为界值将本组病例分为三组，统计结果显示三组间的胸内淋巴结转移无显著性差异，即淋巴结转移与病程长短无关。本组有1例低分化腺癌，因体检发现肺肿瘤，术后病理证实N₁和N₂均有转移癌；另1例低分化腺癌，病程1年，但N₁和N₂均无转移癌。究其原因可能是：①肺肿瘤刺激机体而引起临床症状的时间早晚不同，机体对肿瘤刺激的耐受程度不同；②淋巴结转移可以发生于肿瘤生长过程中的任何一个阶段；③自身抵御肿瘤转移的能力大小存在个体差异。

　　文献报道，肺癌的淋巴结转移率从低至高依次为鳞癌、腺癌、小细胞癌^［2，3］。本组的淋巴结转移率在鳞癌、腺癌、腺鳞癌和小细胞癌分别为54.2%、68.0%、77.8%和92.3%。统计结果显示小细胞癌的胸内淋巴结转移率明显高于非小细胞癌(P＜0.05)，各非小细胞癌之间则无显著性差异。提示小细胞癌更容易发生淋巴结转移。

　　文献报道，淋巴结≥2 cm时的癌转移度为69.1%、≥1 cm时为31.8%、＜1 cm时为2.7%^［6］。本组1 394个记录了大小的淋巴结中，≥2 cm的癌转移度为60.7%、≥1 cm时为15.5%、＜1 cm时为4.3%。提示淋巴结越大的癌转移度越高，≥2 cm的淋巴结多数已有癌转移。但本组资料中无转移癌的最大淋巴结为3 cm×2 cm，有转移癌的最小淋巴结仅0.2 cm×0.2 cm，因此具体到某个淋巴结有无癌转移尚难以凭肉眼在术中准确判断，必须依靠病理检查确诊。另外，有些淋巴结呈紫色、质中，不象有转移癌，但病理证实有转移癌；有些淋巴结呈灰色或褐色、或质硬、或融合，很象有转移癌，但病理证实没有转移癌。

　　由于在术前和术中难以判断胸内淋巴结有无转移癌，因此，在肺癌术中应主动清除肺门和纵隔各区淋巴结，特别是围绕在肺门或肺根部周围的这几区淋巴结。同时，也不能忽略跳站转移的各区淋巴结。

　　江西省科委资助课题

　　参考文献

　　1　Naruke T, Suemasuk, Ishikawa S. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 1978, 76: 832-839.

　　2　曲家骐，马富锦，黄文臣，等.肺癌纵隔淋巴结转移及清除的必要性.中华胸心血管外科杂志，1995，11：151-153.

　　3　李玉，李厚文，胡永校，等.肺癌纵隔淋巴结转移及广泛廓清的价值.中华肿瘤杂志，1997，19：303-305.

　　4　Delarie NC，主编.肺癌.赵洪序，纪振东，张雄基，主译.长春：吉林科技出版社，1990.46-49.

　　5　渡洋宇，林义信，高一郎，他.リンパ节转移のがりからみた，范围郭清の必要性.胸部外科，1994，47：4-9.

　　6　Whittlery D. Prospective computed tomographic scanning in the staging of bronchogenic cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 1988, 95:876-882.

(收稿：1998-12-30　　修回：1999-05-13)