老年人晚期肺癌热灌注化疗的初步经验

中华老年医学杂志 2000年第4期第19卷 经验交流

作者：王晨光　娄熙彬　吴一丹　唐力军　魏斌　陈龙

单位：王晨光　娄熙彬　吴一丹　唐力军　魏斌（350002福州市,解放军第四七六医院外一科）；陈龙（南京军区福州总医院胸外科）

　　1995年5月至1998年2月，我们采用单侧肺隔离体外循环机辅助升温并加大剂量化疗药物的方法，对11例老年晚期肺癌患者进行治疗，疗效满意，现报道如下。

　　一、临床资料和方法

　　全组男10例、女1例，年龄60～74岁，平均(66.0±4.5)岁。鳞癌5例，腺癌2例，大细胞癌3例，小细胞癌1例。按1997年UICC新修订的肺癌国际癌症分类法（TNM）分期：T₃N₁M₀ 2例，T₃N₂M₀ 5例，T₄N₂M₀ 4例。第1秒最大呼气量(FEV₁)在1.0～2.4 L之间者8例，平均(1.6±0.3)L；＜1 L者3例。肿瘤位于右肺6例，其中中心型5例、周围型1例；位于左肺5例，中心型4例、周围型1例。全组均为肿瘤侵犯周围主要脏器或肺功能差而无法耐受肺叶、全肺切除的患者。主要症状及并存症：咳嗽、咯血10例，呼吸困难、喘息6例，胸痛7例，伴胸水4例，间歇性发热3例。术中进行同侧纵隔淋巴结清扫6例。有长期吸烟史8例，慢性支气管炎史10例，心血管疾病史5例。

　　手术操作方法：全麻，术中监测中心静脉压及平均动脉压。后外侧或前外侧切口经第4肋床进胸。探查确定肿瘤无法手术根治后，避开膈神经切开心包，全身肝素化(3 mg/kg)。经右胸者，心包内在上、下肺静脉以无损伤线“U”字带垫片缝一荷包，根据血管粗细选择合适引流管(22～24 F静脉管)，在荷包中心穿刺向肺侧插入引流管，收紧荷包线，放置阻断带(暂不收紧)。经左胸者，在左心耳插双管导入左侧上、下肺静脉，心包内安置阻断带。静脉引流管接循环机。在心包内或心包外分出肺动脉，保留外膜及胸膜组织，带垫片做荷包后切开导入14～16 F主动脉灌注管，接循环机灌注管，近心端以无损伤钳阻断，同时收紧上、下肺静脉阻断带。以循环机进行单侧肺循环并加温。在肺动脉插管远端，以带芯细管穿刺肺动脉，接测压管。在正常肺组织、肿瘤部位及鼻腔放置温度计监测。

　　肺循环灌注：采用2.5∶1枸橼酸盐液保养血(ACD血)林格液作灌注液，每100 ml加入肝素4～5 mg。灌注液中加入环磷酰胺1 000 mg，阿霉素20 mg，长春新碱2 mg，丝裂霉素10 mg，5-氟尿嘧啶1 500 mg，顺铂100 mg。应用氧合器，同时双肺正常通气。肺灌注流量维持在15～30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。转流使正常肺组织温度达（42±1）℃，恒温持续转流达45～60 min。灌注过程中尚需注意平均动脉压及中心静脉压的改变，根据情况及时调整输液量。灌

　　注结束后停机，拔除各插管，妥善止血，鱼精蛋白中和肝素(1.5∶1)。循环机内余液废弃。观察项目：转流前后各取肿瘤及肺组织送检。取纵隔淋巴结送检(6例)。

　　二、结果

　　术后4周根据实体肿瘤近期疗效分级标准判断疗效^〔1〕，完全缓解(CR)3例(27.3%)，部分缓解(PR)7例(63.6%)，无变化(NC)1例(9.1%)。全组术后均顺利出院，定期随访，随访率100%。用Kaplan-meier方法^〔1〕统计生存率，术后1、2、3年生存率分别为81.82%、35.06%、17.53%（表1）。

表1　11例肺癌热灌注化疗后生存率

　　临床症状及并存症改善情况：术后第8周临床症状及并存症缓解情况(缓解例数/原有例数)：咳嗽、咯血11/11；呼吸困难、喘息5/6；胸痛6/7；胸水4/4；发热3/3。

　　并发症：术中出现严重低血容量表现1例，术后出现肺水肿2例，心功能不全2例，均经治疗痊愈。毒副反应均较轻微^〔1〕：恶心呕吐5例,但均在Ⅰ～Ⅱ度（恶心、暂时性呕吐);白细胞减少Ⅰ～Ⅱ度4例（白细胞数2.9～3.9×10⁹/L）;尿素氮Ⅰ度升高2例（较正常值超过1.26～2.50倍）;心律失常Ⅰ度2例（窦性心动过速）;未发现脱发、转氨酶升高者。无治疗相关性死亡。

　　病理改变：光镜下观察术后肺组织毛细血管扩张，间质轻度肿胀，细胞无水肿。肿瘤组织细胞明显肿胀，间质明显水肿。纵隔淋巴结细胞无明显改变。术后1年有6例行支气管镜复查，见肿瘤均呈瘢痕样改变，不易出血。病理检查均为纤维组织，未见肿瘤组织。

　　三、讨论

　　隔离灌注过程中具体操作时尚应注意：(1)心包外动静脉插管时，不宜将血管外膜的周围组织剥离得过于干净，以免插管撕裂血管壁，导致修补困难；(2)从病理上看，高温化疗并不能有效地影响纵隔淋巴结，因此清扫淋巴结尤为重要；(3)术前、术后均应注意肺功能情况，术后行血气分析；(4)注意术中、术后心功能情况，妥善处理；（5）因支气管动脉无法阻断，部分体循环血液可进入肺静脉，有可能导致体循环血容量的不足。因此，需加强中心静脉压及动脉压的检测。禁忌证：对侧肺已有转移者；远处转移者；严重心肺功能不全不能耐受开胸手术者。根据我们的初步经验，热灌注化疗对肺功能影响轻微，对不能耐受肺叶或全肺切除的老年患者值得进一步应用、观察，对其疗效和安全性加以全面考核。

　　参　考　文　献

　　1，全国肿瘤防治办公室，中国抗癌协会，编.中国常见恶性肿瘤诊治规范第九分册(肿瘤诊治工作常用统计指标和统计方法).第2版.北京:北京医科大学出版社,1995.9-18.

收稿日期：1999-06-01