胰腺癌手术的并发症及其处理

肝胆胰外科杂志 2000年第2期第12卷 专家论坛

作者：张延龄

单位：上海医科大学华山医院外科教研组

关键词：胰腺癌；外科；并发症

　　【中图分类号】　R735.9　　　【文献标识码】　B　　　【文章编号】　1007-1954(2000)02-0057-02

　　胰腺癌早期诊断和发现不易，切除率低，术后5年生存率在5%以下 ，预后不佳，故被称之为癌中之王，国际医学界更将其列为“21世纪的顽固堡垒”之一。胰 腺癌之所以被如此重视还与其手术死亡率高和并发症多有关(其中不少是致死性的)。因此预 防及合理处理并发症极为重要。

　　要处理好胰腺癌，首先要明确以下几点：①胰腺癌手术是一种细致而复杂的手术，不 但需要精湛的技术，而且还要有耐心。不能为了一味追求短时间内完成手术。②胰腺癌病人 年龄多偏大，一般情况差，往往不能耐受稍重的打击，故必须谨慎选择病例；同时还要做好 围手术期处理，加强支持疗法。③胰腺癌的手术术式很多，平时要注意积累和交流经验。上 海长海医院组织专业医师组施行手术就是很好的例子^［1］：同样是传统的Whipple手术，非专业 组施行本手术27例，并发症发生率为63%(17例)，病死率22%(6例)；相反，专业组手术125例，并发症发生率为34%(43例)，病死率仅0.8%。近4年来，该专业组共施行134例胰十二指 肠切除术，无死亡。④要加强术后观察和护理以便及时发现并妥善处理问题。华山医院 外科病房护理组发现胰十二指肠切除术后3/4的病例中腹腔引流液中淀粉酶含量极度增高， 遂加强导管护理，每小时检查各种导管的通畅情况。早期曾有1例引流不畅，渗出的液体积 聚并继发感染，影响胰空肠吻合口的愈合并造成胰瘘。可见，细小问题也不能忽视。

　　胰腺癌手术后并发症众多，但以胰瘘、腹内出血、腹腔脓毒症和 肝功能衰竭为主。

　　胰瘘　无论是胰十二指肠切除术还是远端切除术，术后都有可能发 生胰瘘。前者的发生率为14％～18％。(少数报道高达40％)，后者的发生率较低，约5％。 胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因之一。胰瘘的预防 首先要从术式选择和提高技术着手。事实上，无论哪一种术式，如操作不仔细，都有发生胰瘘的可能。目前，大多数医院采用的是各种胰空肠套入吻合 术：中国医学科学院肿瘤医院采用四点法胰管空肠粘膜吻合，北京协和医院采用胰管空肠吻 合后胰残端套入法，浙江医科大学附属二院采用捆绑式胰肠吻合，等等。这些方法各有所长 。在重视胰肠吻合的同时，不能忽视消化道的重建方式，尤其是胰、胆、胃与空肠吻合的排 列顺 序以及肠内容物排空的通畅问题。如前所述，术中引流管的放置和术后管理也是一个重要的 环节，因为腹腔引流是诊断和防治各种吻合口瘘和腹腔感染的重要手段。围手术引流是观察 腹腔内变化的窗口，要随时注意引流液的量及性质。经常挤压引流管可防止堵塞。

　　胰瘘的诊断大都依靠临床所得的资料。如胰肠吻合口附近的引流量较大，色泽浅淡，无粘性 ，且淀粉酶含量超过1000U/ml即可确诊为胰瘘。仅少数病例需作造影证实。胰瘘一经证实即 应积极处理，充分引流。引流不畅者应及时行扩大引流手术。在引流的同时还要注意病人 的营 养摄入。可先通过中心静脉导管进行胃肠外营养支持。成人每日热量所需约124～145kJ/kg) ，氮约0.20～0.3g/kg;热能与氮的比例一般以413～620kJ∶1g为宜。氨基酸、葡萄糖、脂肪 乳剂、维生素、微量元素和电解质混合后使溶液渗透压适宜。生长抑素能减少胰液分 泌，每日0.1～0.3g,使用2～3周即可使瘘口自愈率从27.3%上升至50%，病死率则降至22%。 生长激素有改善蛋白合成和促进组织愈合的作用，与生长抑素和胃肠外营养合用有助于胰瘘 的愈合。病情稳定且引流液减少后可改用肠饲。

　　术后出血　胰十二指肠切除术后出血的发生率为5%～7.5%。术中仔细操作和止 血(特别是胰残端部)是预防术后出血的基本保证；处理好胰瘘可避免继发性出血；引流通畅 能防止腹腔脓毒症后期的腐蚀性出血；加强支持方法和常规甲氰脒胍类药物的使用有助于 减少应激性溃疡出血的发生。因止血不全所致的术后出血常发生在术后24小时之内。术后出 血可从引流管中引出。如果量少，可持续严密观察。腹腔积血甚多而无法引出时，病人表现 为血流动力学不稳定，此时应在B超引导下行腹腔穿刺，并不失时机地进行手术探查。消化 道化出血主要来自三个吻合口和胃粘膜，其表现为呕血和黑便。术后3～4周发生腹内大出血 者，要考虑肠系膜上静脉、胃左动脉或胃十二指肠动脉端腐蚀性出血的可能。有条件时要行 选择性动脉造影和栓塞治疗。

　　术后腹内脓肿　术后腹内脓肿乃术后引流不畅所致，发生率约为4%～10% 。其表现为畏寒、高热、腹胀、胃蠕动障碍和白细胞计数增高等。如不及时处理，常可继发 腐蚀性血管出血和腹腔脓毒症。B超和CT扫描有助于此并发症的诊断和定位。可在B超引导下 行脓肿穿刺置管引流术，必要时还应再次手术引流。

　　胆瘘　T管的安置可能有助于胆漏的预防，但为了安置T管而保留较长的胆总管 却会影响手术的根治性。所幸胆瘘的发生率现已降低，处理也易，只要保持通畅的外引流 ，自愈的机会很大。

　　术后糖尿病　所有全胰切除病人术后都会遗留 糖尿病，胰十二指肠切除或胰远端切除遗留糖尿病者约8%。不少外科病人都合并有隐性糖尿 病。老年病人胰岛功能差，胰腺手术后更容易出现糖尿病，故术后要经常测定血糖和尿糖， 及时了解病人的糖代谢情况。此类病人在补充胃肠外营养时要酌情给予1U/2～6g糖不等的胰 岛素。

　　作者简介：张延龄(1927-)，男，浙江慈溪人，外科学教授，博士研究生导师，现任华山医院胰腺癌诊治中心总顾问。

　　参考文献

　　［1］　胡先贵，王本茂，唐岩等.胰头癌的外科治疗［J］.外科理论与实践，1998 ，3(2)：95～97.

　　［1］　倪泉兴.胰腺癌肿的术式选择与操作技巧探讨［C］.上海：全国胰腺癌早期 诊断及综合治疗论文集，1999：8～10

收稿日期：1999-10-25