骨肿瘤组织学新旧分类的比较和讨论

中华病理学杂志 1999年第2期第28卷 讲座

作者：张贤良

单位：610041 成都，华西医科大学附属第一医院病理科

　　自1972年WHO第1版骨肿瘤组织学分类公布以来，随着病例的增加、各国骨病理医生经验的累集以及免疫组化和分子病理技术的应用，一些新病种陆续被发现，原认为少见肿瘤的报道也逐渐增多，各地病理医生早已开始制定自己的分类方案，我们也于1983年拟订了自己的工作分类。1984年WHO又对1972年的分类进行了修改，并于1993年正式公布了第2版分类^［1］。骨肿瘤组织学分类方法，主要根据瘤细胞分化的类型和细胞间产物而划分，有的还参考了细胞超微结构或免疫组化特征。各大类中分为良性、恶性和界于它们之间的、具有局部侵袭的中间型。WHO第1版分类的框架是正确的，它好像门捷列夫元素周期表那样，发现的新肿瘤可直接填入这个分类表内。调整分类不外乎“分”、“合”、“增”的问题。

　　一、 成骨性肿瘤

　　骨样骨瘤和骨母细胞瘤组织形态差异甚微，毕氏通过电镜研究认为系同一肿瘤的不同分化阶段。是否可合二为一呢？基于二者在临床、放射学、发生部位和大小均各有特征，故认为暂不合并为好。

　　恶性骨母细胞瘤（MOB）由Dorfman于1973年首先以侵袭性骨母细胞瘤为名进行描述，3年后Schajowic和Lemos在英国《骨关节外科杂志》上以本名为题报道8例；还有人认为是形态像骨母细胞瘤的骨肉瘤。其形态学和骨母细胞瘤不同在于骨小梁大小形态更不规则，瘤细胞丰富、肥胖，似组织细胞或浆细胞，并相嵌排列似上皮样，核染色质增粗，核膜不规则，核分裂象易见但无肿瘤性核分裂；本瘤缺乏坏死，瘤细胞间为纤维血管间质，与骨肉瘤不同。有局部浸润复发而罕见转移。笔者认为沿用Dorfman的侵袭性骨母细胞瘤更为确切。

　　成骨肉瘤（osteogenic sarcoma）已改用骨肉瘤（osteosarcoma）。现通过文献整理，分出了很多新亚型。按肿瘤发生深浅分为中央（髓性）性和浅表（表面）性2大类。中央性除普通型骨肉瘤外，明确了Mastuno等命名的血管扩张型骨肉瘤，该型占骨肉瘤的1%～4%，多见于中老年。

　　新分类中增添了“髓腔内高分化骨肉瘤”，或称中央性高分化低恶性骨肉瘤^［2］。病变局限在髓腔，仅偶见微灶性骨皮质受累，组织学很像皮质旁骨肉瘤或纤维结构不良。偶见大部分区域瘤骨很少，似非骨化性纤维瘤，有的则骨母细胞突出，18%病例可见软骨灶，偶见软骨成分十分丰富。Mirra^［3］将其归纳为纤维结构不良样、骨母细胞瘤样、非骨化性纤维瘤样和软骨粘液纤维瘤样4种亚组织图像。本瘤刮治后肯定复发，瘤段切除可治愈，术后可不加化疗，转移率不到10%，但治疗不当反复复发者可转化成一般骨肉瘤。

　　圆细胞性骨肉瘤也称小细胞骨肉瘤，占骨肉瘤的1%～4%，1979年Sim和Dahlin等首先描述，并称为Ewing肉瘤样的骨肉瘤。1982年Martin等报道6例，命名为小细胞骨肉瘤。病人年龄较大，30岁以上超过半数，形态很像Ewing肉瘤，但在瘤细胞中总可找到针状或花边状纤细骨样组织或肿瘤性成骨，有时X光片比显微镜下观察更容易发现；1/3病例可见到软骨灶。其分子遗传学检查发现和Ewing肉瘤也存在某些共同表现，如均有染色体易位t（11；22）^［4］，部分病例出现22号染色体基因缺失del（22）（q12）。

　　起源于骨表面的骨肉瘤新分类只作了2个补增，即骨膜骨肉瘤和高恶性浅表性骨肉瘤。骨膜骨肉瘤发病率仅为皮质旁骨肉瘤的1/7～1/3，主要见于青年人长骨骨干，X光缺乏皮质旁骨肉瘤那种特征性“条带征”（string-sign），组织形态为Ⅱ～Ⅲ级软骨母细胞型骨肉瘤，其生物学行为界于皮质旁骨肉瘤和一般骨肉瘤之间，小肿瘤作瘤段切除，巨大者应行截肢治疗。值得临床注意的是位于股骨的骨膜骨肉瘤具有比其他部位更强的侵袭性。

　　高恶性浅表性骨肉瘤，文献报道不足40例^［5］，主要累及长骨骨干，1/3在股骨，放射学表现为一广基性外突包块，组织学观察和一般骨肉瘤一样，以骨母细胞型为主，恶性度高，预后不良。

　　皮质内骨肉瘤由Jaffe于1960年首先描述^［6］，文献报道不足20例，未被WHO新分类收集。我们于1990年报道1例^［7］。病变局限在皮质内，年龄分布在5个月～47岁，大约1/2病例为20岁以下，病变主要在长骨骨干，以股骨和胫骨多见（93%）。组织学表现以骨母细胞骨肉瘤为主。有作者认为本瘤可有灶性2 mm以内的髓腔受累，其生物学行为不变。行局部大块骨切除可达治愈。

　　有些骨肉瘤发生在特定的解剖部位，临床和病理都各具特征，笔者认为也可归在相应分类中，如颌骨骨肉瘤，患者年龄大，软骨母细胞型为主，常继发于其他病损基础上，转移发生晚，预后良好。

　　二、成软骨性肿瘤

　　新分类变动不大，仅恶性中增加了去分化软骨肉瘤和透明细胞软骨肉瘤，仍然缺乏中间型。去分化软骨肉瘤指高分化软骨肉瘤或界限型软骨病损中出现Ⅲ～Ⅳ级其他肉瘤成分，如纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤，最先描述的1例去分化部分为横纹肌肉瘤。“去分化”的概念是Dahlin等1971年首先提出，1979年被用于软组织肿瘤之中（如去分化脂肪肉瘤）^［8］，这一概念还在逐渐推广，有人认为甲状腺癌、脊索瘤、淋巴瘤等也存在去分化。去分化软骨肉瘤病人年龄偏高，病史较长，有近期加剧之特征。肿瘤一旦伴去分化，其预后很差。去分化原因不清，反复复发易导致去分化，故主张，对软骨性肿瘤无论良、恶性均应一次性彻底切除。

　　透明细胞软骨肉瘤，指瘤细胞胞质透明为特征，并产生软骨样或软骨性基质的肿瘤，其中散在骨小梁和破骨性巨细胞，呈分叶状构象。肿瘤主要发生在长骨骺端，多见于25～40岁年龄，病程长，半数以上超过1年，少数患者有20年历史^［9］，恶性度低，转移晚。

　　骨巨细胞瘤：由于Jaffe分级的不成功，新近国内外用流式细胞技术DNA检测骨巨细胞瘤染色体倍型，也未证明其与生物学行为的关系，目前多采用Enneking^［10］的外科分期。基于半数以上治疗后可复发，故主张为潜在恶性^［1］。一开始即为恶性骨巨细胞瘤极为罕见，要排除骨肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等富含巨细胞的肉瘤。骨巨细胞瘤高恶性变几乎总是发生在放疗之后。

　　三、其他肿瘤

　　新版骨髓源性肿瘤称为圆细胞肿瘤（并非均呈圆形），原来的“未分化网状细胞肉瘤”已更名为Ewing肉瘤，“网状细胞瘤”改为骨恶性淋巴瘤（包括霍奇金和非霍奇金淋巴瘤）。新增加了原始神经外胚叶肿瘤（PNET）。它和Ewing肉瘤、小细胞骨肉瘤之间存在某些关系，都有染色体易位t（11；22）。免疫组化研究证明很多瘤细胞表面存在MIC2基因产物抗原P30/32蛋白标记物，MIC2基因表达与Ewing肉瘤基因重组有关^［11］。Ewing肉瘤和PNET是否均属原始神经上皮源性肿瘤，仅分化程度不同，尚存在争议。

　　在骨附属结构起源的软组织肿瘤中增加了组织细胞源性肿瘤，包括良性纤维组织瘤和恶性纤维组织细胞瘤^［1］。良性纤维组织瘤容易和非骨化性纤维瘤混淆，但良性纤维组织瘤发病年龄更大，好发于髂骨和肋骨（该处从不发生非骨化性纤维瘤），如果在长骨则病变部位在骨干中央，症状显著，而且有复发倾向。恶性纤维组织细胞瘤，形态和软组织恶性纤维组织细胞瘤一样，但很多病例伴发骨梗死，曾经被诊断为未分化肉瘤，多形性纤维肉瘤，恶性巨细胞瘤等。

　　韧带样纤维瘤已列为中间型，因为它具有强烈地局部侵袭能力。

　　在瘤样病变中增加了骨纤维结构不良（osteofibrous dysplasia）、骨内表皮样囊肿和巨细胞修复性肉芽肿。骨纤维结构不良多见于5岁左右儿童的胫骨干，过去被包括在骨的纤维结构不良中，但其组织学与骨的纤维结构不良不同，表现为骨纤维结构不良由中央到外周逐渐成熟倾向，骨小梁周有活跃的骨母细胞围绕^［12］。区别二者的目的在于骨的纤维结构不良有复发倾向，偶见恶变，骨纤维结构不良则为自限性疾病。鉴于“骨纤维结构不良”和“骨的纤维结构不良”极易混淆，故笔者建议将osteofibrous dysplasia 译为骨纤维发育异常。

　　参考文献

　　1　Schajowicz f. Histological typing of bone tumors. WHO intern. Histological classification of tumors, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 1993. 10-13.

　　2　Kurt aM,Unni KK, Mcleod RA, et al. Low-grade intraosseous osteosarcoma. Cancer,1990,65:1418-1428.

　　3　Mirra jM. Bone tumors. Clinical,radiologic and pathologic correlations.Philadelphia ：Lea& Febiger，1989.359-383.

　　4　Noguera r, Navarro S, Triche TJ. Translocation(11;22) in small cell osteosarcoma.Cancer genet Cytogenet, 1990,45:121-124.

　　5　Greenspan a, World L. Cortical osteosercoma involving the medullary cavity and soft tissue. J Bone Joint Surg, 1994,76:1399-1404.

　　6　Sudilovsky d, Johnston JO, Zaloudek C. Intracortical osteosarcoma. A case report and review of the interlature. Intern J Surg Pathol, 1996,3:195-200.

　　7　张贤良,杨光华,庄章甫,等.皮质内骨肉瘤一例报告.中华骨科杂志,1990,10:64-65.

　　8　Evans hL. Liposarcoma. A study of 55 cases with a reassessment of its classification. am J Surg Pathol, 1979,3:507-523.

　　9　Present d, Bacchini P, Pignatti G, et al. Clear cell chondrosarcoma of bone. A report of8 cases. Skeletal Radiol, 1991,20:187-191.

　　10　Enneking wF, A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop, 1986,204:9-24.

　　11　Stvenson aJ, Chatten J, Bertoni P, et al. CD99 ( p30/32MIC)neuroectermol/Ewing′s sarcoma antigen as immunohistochemical marker. Review of more than 600 tumors and the liteature experience. Appl Immunohistochem, 1994, 2:231-240.

　　12　彭明惺,张贤良.骨肿瘤.见吉士俊,潘少川,王继盈主编：小儿骨科学.济南:山东科技出版社.1998.602-664.

(收稿：1998-07-30　　修回：1999-02-01)