子宫颈癌术前放疗及临床Ⅱb期的手术适应证
中国肿瘤临床1999年第26卷第11期
李春根 赵瑞霞 张延澜 徐芝香 岳丽萍
摘 要 目的:探讨子宫颈癌术前放疗、临床Ⅱb期的手术适应证。方法:对1985~1993年期间子宫颈癌Ⅰb期~Ⅱb期患者行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术925例,其中235例术前接受放射治疗,159例属临床Ⅱb期。结果:全组均能按手术规范完成手术,未造成血管、神经及其它脏器损伤,术后无肠梗阻发生。结论:子宫颈癌的手术适应证的选择可以扩大到Ⅱb期,不增加手术并发症及术后的并发症,且具有一定的优点。
关键词:子宫颈癌 术前放射治疗 适应证
子宫颈癌的治疗,目前仍然是早期以手术治疗为主,中晚期以放射治疗为主。手术和放射治疗的配合,国内尚少报道。本文选择Ⅰb期子宫颈癌局部病灶较大和Ⅱb期子宫颈癌进行术前放射治疗。
1 材料与方法
1985年~1993年对子宫颈癌Ⅰb期~Ⅱb期患者行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术共925例,其中235例(Ⅰb76例,Ⅱb159例)给予术前放射治疗,年龄22岁~59岁。菜花型96例,糜烂型47例,结节型71例,空洞型21例,治疗前均经病理证实。
1.1 术前放射治疗方法
采取60Co体外照射,盆腔前后两野对穿照射,每次空气量300cGy,每周照射5次,肿瘤量为3000cGy。如果宫颈局部病变直径>4cm或宫颈粗硬直径>5cm,经60Co体外照射肿瘤量达3000cGy,宫颈局部病灶消退不明显者,加腔内137Cs后装治疗1~3次,每次500cGy,每周1次。235例中,Ⅰb期42例单纯行腔内137Cs后装治疗(500~1500cGy),Ⅰb期~Ⅱb期97例行60Co体外照射加137Cs后装治疗,96例单纯行60Co体外放射治疗。
1.2 手术时间
术前放射治疗结束至手术的时间最短10天,最长40天,一般多为14~21天。
1.3 手术切除范围
盆腔淋巴结清扫,上界达髂内、外动脉分叉以上3cm,外缘在髂外动脉外侧2cm,下界达旋髂深静脉的腹股沟深淋巴结,底部以闭孔神经为界,内侧为髂内动脉及膀胱侧面的淋巴脂肪组织。主韧带切除3~5cm,阴道切除3~5cm(肿瘤下缘3cm处)。
2 结果
2.1 手术情况
手术历时<2.5小时者24例,2.5~3.5小时者114例,3.5~5小时者70例,>5小时者27例,均能按手术规范完成手术。Ⅱb期多合并宫旁结缔组织慢性炎症,分离输尿管时较困难,细心操作未造成输尿管损伤。放疗后超过4周手术者,盆腔纤维结缔组织有纤维样粘连,分离淋巴脂肪组织略感困难。手术中未造成血管、神经及其它脏器损伤,术后无肠梗阻发生。术中输血量<400ml者103例,400~800ml者106例,800ml以上者26例。
2.2 病灶变化
肉眼观察宫颈局部变化,肿瘤缩小者72例,变光滑者76例,糜烂样87例,Ⅱb期者放疗后宫旁组织、间隙均有不同程度变软和增宽。放疗反应Ⅰ度者90例,Ⅱ度者38例,Ⅲ度者107例。阴道残端均未见癌,2例阴道残端非典型增生Ⅱ级,10例非典型增生Ⅰ级。宫旁见残癌者2例,占Ⅱb期的1.25%(2/159),盆腔淋巴结转移者Ⅰb期6例,占7.89%(6/76),Ⅱb期20例,占12.58%(20/159)。
2.3 术后并发症
术后尿潴留者23例,占9.87%(23/235);尿路感染者2例,占0.85%(2/235);淋巴囊肿5例,占2.13%(5/235),伤口感染者1例,占0.42%(1/235)。无输尿管瘘及肠梗阻发生。
3 讨论
3.1 术前放疗的优点
一方面可以有效地消灭肿瘤细胞,使宫颈局部肿瘤缩小或消失,同时宫颈局部感染随肿瘤缩小而减轻,增加了手术切除的彻底性,提高了手术的切除率。另一方面可以减低肿瘤细胞的活力,以免手术时肿瘤细胞的扩散,减少肿瘤的复发和转移。本文235例中放疗反应Ⅱ度、Ⅲ度者共145例,占61.70%(145/235),宫颈局部病变均有不同程度的缩小或消失。术前适量放疗,还可以保持女性阴道的生理功能,避免了根治性放疗量造成的各种并发症。如阴道狭窄、粘连、闭锁、放射性膀胱炎和放射性直肠炎等,提高了患者的生存质量。
3.2 术前放疗扩大了子宫颈癌的手术适应证
国内外大多数学者认为,0~Ⅱa期子宫颈癌采取手术治疗,Ⅱb期多采用放射治疗。只有少数学者认为Ⅱb期子宫颈癌可以手术。本组159例Ⅱb期子宫颈癌患者经术前放射治疗后使宫颈局部病灶缩小或消失,宫旁组织变软或间隙增宽,手术能顺利进行,只有2例宫旁有残癌。我们认为在有放射治疗设备条件的医院,Ⅱb期宫颈癌经适量的术前放疗可以选择性地作为手术适应证。
3.3 手术时间的选择
手术在放疗结束后2~3周进行为宜,间隔时间太短,肿瘤消退不明显,病灶控制不理想,宫颈局部感染得不到有效的控制。时间超过30天,则盆腔呈纤维增生轻度粘连样反应,增加了手术时撕拉盆腔淋巴脂肪组织困难,延长了手术时间。
3.4 术前放疗不增加手术及术后并发症
本组病例术后并发症31例,占13.19%(31/235),较一般文献统计为低。
作者单位:李春根 赵瑞霞 张延澜 徐芝香 岳丽萍 山西省肿瘤医院 太原市030013