冠心病心力衰竭事故的防范

　　案情

　　患者，男，49岁。因腹痛、腹泻3天于1982年6月15日入院。腹痛为持续性上腹部隐痛并阵发加剧；大便稀水样，日20余次；伴恶心、呕吐胃内容10余次。既往有冠心病、慢性支气管炎病史。体检：体温37.3℃，脉搏84/min，血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)，头部无异常，肺无罗音，心律稍不齐，每分钟有5次早搏，无杂音，腹部无特殊。入院诊断：①流行性腹泻；②慢性支气管炎。经黄连素、补液等治疗3天后腹泻好转。6月21日前几天人诉咳嗽、气喘、痰稠；体检双肺有湿罗音。X线胸透右下注射及四环素、复方氨茶硷片口服，肺部症状日渐好转，患者无特殊不适诉述。然于6月28日清晨4：30时护士进病房时，发现病人已死在病床上，死亡时间未能确定。

　　评析

　　本例原有冠心病及慢性支气管炎病史，本次因腹泻入院又伴肺内感染，体检曾发出错有较多早搏。患者呕吐及腹泻症状较重，容易引起电解质紊乱，尤其是缺钾和镁，其较频早搏可能与此有关，但未予重视和作进一步检查与处理。虽腹泻和肺部情况经治疗基本痊愈，却意外发生睡眠中死亡。推究其死亡原因，不能排除由于电解质紊乱而引起严重心律失常的突然发作。按照冠心病猝死标准(见下)，可以考虑与冠心病有关。

　　防范

　　(一)诊断失误的预防

　　本例属“睡眠中猝死”。所谓猝死，一般是指在发病后1～6小时以内的死亡，世界卫生组织及1979年我国郑洲心血管病会议均规定为在发病后6小时以内死亡者。造成猝死的原因，根据多数统计资料，最多是心血管疾病，尤其是冠心病。孙静平等(1983年)报告53例猝死的原因中心血管疾病占69.7%(其中冠心病占63.9%)，而非心血管疾病原因则主要是急性胰腺炎(64.7%)和颅内出血(17.7%)，另有少数死不明(5.9%)。Morady等(1984年)综合文献提出心脏猝死的主要原因为：①冠心病)冠状动脉粥样硬化伴或不伴急性心肌梗塞，冠状动脉痉挛，冠状动脉脉先天性异常等)；②心肌病(充血型和肥厚型)；③瓣膜病(主动脉瓣狭窄，二尖瓣脱垂)；④Q-T间期延长(先天性、药物影响如奎尼丁、普鲁卡因酰胺等)；⑤预激综合片；⑥电解质紊乱(低钾、低镁)；⑦无明显确病变。我国(1979年)规定凡有下列情况之一者可确诊为冠心病猝死；①有冠心病史，突然发生心绞痛或休克，在6小时内死亡；②突发心绞痛或心源性休克，心电图示急性心肌梗塞先兆，在6小时内死亡；③猝死持经尸检证实明显冠状动脉硬化者。另外对于无冠心病史而突然发生心绞痛或休克，在6小时内死亡或在睡眠中死亡，不能以其它原因解释者，临床上也可诊断为冠心病猝死。本例即属于上述情况。

　　冠心病猝死的原因主要是心室颤动，有少数为心脏停搏、心源泉源性休克、急性左心衰竭和心脏破裂。心脏电生理突然发生紊乱所致的室性心动过速和心室颤动是冠心病猝死的重要病理生理基础。但冠心病猝死者中确有一部份病人虽有冠状动脉样硬化或狭窄，而是由于冠状动脉痉挛蔌微循环检塞所致。此外，不少冠心并不是猝死发生在睡眠时。孙氏等报道的53例猝死中有9例在睡眠中死亡。睡眠中较易发生猝死原因，可能由于睡眠时大脑皮层抑制过程占优势，迷走神经兴奋性增高，因而降低窦房结自律性用减慢心脏传导功能，并可影响心肌的兴奋性，造成易激状态；如果心肌再有供血不足、缺氧等不良因素，即可引起心室颤动以至心搏骤停，但亦可在无明显心脏病者中发生。近年发现夜间机体可发生氢离子减低，钙离子浓度升高情况，若钙离子代替氢离子更多地进入细胞内，可促进冠状动脉壁肌纤维中的ATP酶活性而引起痉挛，这也可能是夜间发生猝鲜红的机制之一。

　　本例虽未作尸检，但根据既往有冠心病史，入院后有较多早搏，又符合我国冠心病猝死的诊断规定，故临床上可诊断为冠心病猝死。对此类病人在住院中，应给予必要的检查，通常常规心电图检查即能帮助诊断，有条件作动态心电图检查则更能说明问题，尤其对已有较多早搏的病人，可能发现短暂的严重心律失常现象而提供警报。对有发生电解质紊知因素、如本例曾有较重的呕吐和腹泻者，均应考虑有低钾、低镁等情况而进行必要的化验检查，则有可能早期发现危险因素，从而进行预防性治疗以避免猝死的发生。

　　(二)治疗失误的预防

　　心脏性猝死的发生主要有①早搏；②传导障碍；③心脏肥大；三大危险因素。早搏的出现和增多，尤其频发性或连发性的室性早搏往往是严重心律失常的先兆；高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等可能突然造成停搏；心脏明显肥大尤其伴有重度高血压和心功不全时亦极易发生突然死亡。因此，对此类情况必须采取预防性治疗措施。此外，发生猝死前多数均有某些诱因，如大量吸烟、暴饮暴食、寒冷刺激、情绪过度激动、持续劳累或超量活等；因而对有猝死可能的冠心病者，应给全予日常生活上的指导，尽量避免不良诱因。

　　冠心病猝死、不论是否为急性心肌梗塞，发病开始90%以上系由于心室颤动，稍晚()4分钟)则多为心脏停搏，但两者发生机理相同，都是冠状动脉痉挛、心肌缺血等造成心脏电不稳定所致。因此如能避免各种诱因和进行必要的治疗，如纠正电解质紊乱，控制频发早搏，对严重传导阻滞者安置起搏器等，应能减少猝死的发生，如一旦发生猝死，则京戏分秒必争，进行心脏肺肺复苏抢救，其具体步骤方法请参见本书第十九章第六节“复苏”。

2002.10.21