冠心病心力衰竭医疗事故

　　案情

　　患者，男，60岁。因双足跟痛两年多，行走时疼重加得，经一般治疗无效而于1982年6月2日入院。体检稍肥胖，心律齐，无异常杂音，两肺呼吸音稍粗糙，腹平软，肝脾未触及；两足跟内侧压痛明显，局部无红肿。化验血、尿、粪常规正常；心电图不正常，Tv₅倒置。初诊为跟骨高压症和冠心病。于6月8日上午10：20时在局麻下行跟骨钻孔减压术，手术10分钟结束回病房，精神良好。晚18：20时病人曾在病房中谈话，于19：20时因感胸闷气喘15ml(东山满山红酊剂)。至19：55时你闷气喘加得重，自称既往类似气喘发作时口服麻黄素2片和静注青霉素即好转。于是值班者即按病人的要求给口服麻黄素50mg和静脉缓注25%葡萄糖液80ml加青霉素160万单位。约15分钟后，病人气喘加重，端坐呼吸。体检两肺有轻度哮鸣音，脉搏94/min，即予吸氧。20：30时测血压22.7/13.3kPa(170/100mmHg)心率96/min，两肺有明显哮鸣音及小水泡音。开始紧急抢救，先后静脉注射地塞米松5mg加10%葡萄糖液10ml、氨茶硷250mg加10%葡萄糖液20ml、西地兰0.2mg加10%葡萄糖液20ml。在抢救过程中，病人表现极度呼吸困难，烦燥不安，脉搏细速，旋即意识不清。于21时心脏停跳。5分钟后呼吸停止，抢救无效死亡。

　　评析

　　本例入院时心电图不正常，考虑为冠心病。虽然跟骨钻孔减压术不是大手术，但对年龄较大的冠心病人仍有一定影响，这也可能是引起心脏发病的诱因。但当病人出现胸闷气喘症状时，值班医生没有加以重视而轻信病人自述的经验，错误地给予口服麻黄素并静注青霉素和葡萄糖液。结果用药后不久气喘等症状即明显加重，呈端坐呼吸，血压升高，很快两肺出现水泡音，表现为急性肺水肿并转入休克死亡。事后分析表明病人当时的胸闷、气喘乃是冠心病发作的症状，由于诊治不当而导致病人死于急性左心衰竭。

　　心力衰竭有时是冠心病最早的临床表现(冠心病的一种临床类型)，一般先是左心衰竭，然后发展为右心衰竭形成全心衰竭。本例心电图不正常，提示心肌缺血损害，其发作性胸闷、气喘症状很可能是左心功能不全所引起。此类病在一般情况下功能尚能代偿而不出现症状；一旦由于劳累、手术等因素增加心脏的负荷时，即有可能失代偿而出现症状，其最早的表现常是呼吸困难，它是左心衰竭的早期征兆。如不能及时发现加以适当处理，即有可能如本例情况迅速发展成急性肺水肿而造成不良后果。

　　防范

　　凡年龄较大者突然出现胸闷、气喘症状应首先怀疑其心脏问题，尤其对原有冠心病史者更应如此，必须进行各种有关检查排除心脏原因后方能考虑其它病因。由三心衰竭所引起的急性肺水肿，其病势发展迅猛，但如及时采取有效措施改善心功能，恢复也较快，因此早期诊断和治疗是“生死”关键。左心衰竭早期仅表现为劳力性呼吸困难，常胖咳嗽、心悸，以后则很轻的体力活动甚至休息时也觉气喘。再重者不能平卧，需端坐呼吸以减轻症状；更严重者则发展为肺水肿。早期呼吸困难时常白天不太明显，但在夜间入睡后1～2小时憋气而醒，需坐起、开窗吸气，重者出现哮喘，称为阵发性夜间呼吸困难，又称心闰性哮喘。严重病人多烦中不安并咯泡沫状粉红色血痰。体检肺有湿性罗音，开始在肺底部，以后可遍布全肺；颈静脉可明显充盈，表示右心功能亦减退；心脏可见左心扩大明显、心动过速、交替脉(可伴电交替)、奔马律(第三心音和第四心音可合并存在形成四音律)、肺动脉第二音亢进和逆分裂、心脏杂音(乳头肌功能不全、二尖瓣相对关团不全)等。如肺水肿充分发展，则血压下降、面色苍白、虚汗，晚期出现紫绀和陈-施二氏呼吸(老年病人较早出现)，最终死于心源性休克与呼吸衰竭。

　　肺水肿需与其它非心脏原因所致者鉴别。哮喘发作特别要与支气管哮顺相区别，因治疗方法不尽相同甚至某些完全相反。首先必须明确诊断。才能治疗得当。本例心病性哮喘发作显然由于错用麻黄素而致病性加重，与造成死亡不无关连。麻黄素拟交感胺类药，其作用基本与肾上腺素相同但较缓慢，可升高血压和收缩冠状动脉、增加心肌耗氧，并可引起致命的室性心律失常，故禁用于冠心病人，亦不能用于心病性哮喘，本例就是一个沉痛的教训。临床如遇哮喘一时不能鉴别，可暂先用氨茶硷类药物对症处理。

　　对心病性哮喘应按急性左心衰竭的治疗原则，主要是增加心脏脏排血量和减轻前后负荷。常用强心利尿剂为洋地黄类、多巴胺和多巴酚丁胺、速尿、双氢克尿塞、安替舒酮、三氨喋呤等。对难治性心力衰竭用血管扩给药能取得较好疗效。近年更有新开展的兼有正性肌怍缩和扩张血管作用的药物问世，如氨吡酮(Amrinone)、二联吡啶酮(Milrinone)、Fen-oximone、RO13-6438(其中Milrinone长期效应较好)和β受体激动剂如吡丁醇(Pirbut-erol)、对羟苯心安(Prenalterlo)已开展使用，在治疗急慢性心力衰竭上，有取肛洋地黄及某些扩张血管剂的趋势，但尚有待进一步临床验证。

2002.10.21