两起慢性风湿性心脏病医疗事故

　　案情

　　例1 男，成年。自述约2个多月前开始咳嗽，咯白色泡沫痰，曾服中药未见好转。至1个月前开始发现双下肢轻度浮肿，劳动时感心慌气短。近2天来心慌气短明显加重，时出冷汗，伴上腹疼痛，故于1977年11月30日16：20时急诊入院。当时体检体温37.5℃，血压6.0/10.4kPa(120/78mmHg)，呼吸急促(33/min)，口唇紫绀，颈静脉怒张。心尖搏动弥散，有猎喘，心界向左扩大，心律齐，心率120min，心尖区可闻Ⅲ级收缩期及舒张隆隆样杂音。腹软，右季胁区及剑突下有触痛，肝扪不清，肝颈静脉返流征阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿。化验白细胞10.4×10⁹/L(10400/mm³)，中性粒细胞69%，淋巴细胞28%，嗜酸粒细胞3%，血沉14mm/h。胸部透视两肺郁血，心影大，心腰消失，心尖向左下移位，钡餐透视食道明显后移。心电图示窦性心动过速，左室肥厚劳损。入院后初诊风湿性及脏病《简称风心》，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功功能Ⅲ级。予青、链霉素、止咳合剂对症治疗。但病人有明显呼吸困难，平卧时加得重，持续吸氧时减轻。当夜开始尚能入睡，迨至半夜后，即次日凌晨2时许因呼吸困难醒来，表现十分烦躁，诉口渴，大声叫喊，予以大吸氧后曾稍安静，但不久症状更加重，吵闹不止，值班护士认为是“精神病”，未加重视和报告医生。直到5时半左右病人又诉胃痛难忍，要吃止痛药，此时值班医生只是检查脉搏律齐、细弱、120/min，除人突然呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。

　　例2 男，13岁。于1980年4月下旬右侧腹股沟起一肿块，伴疼痛； 同时发冷发热，体温高达39～40℃，经用青霉素后体温下降、肿块消退。约1周后又发热，再次应用青霉素，体温虽下降，但精神不振，食欲减退，逐渐消瘦衰弱，下肢出现浮肿，乃于5月23日和24日2次来院门诊。体检体温36.5℃，有慢性病客，皮肤苍白贫血；心脏增大，心尖搏动弥散，心律齐，心率134/min，心尖区有Ⅲ～Ⅳ级双期杂音；肺无罗音。肝于肋下1.5cm扪及，质地中等，有压痛；两髋关节轻度压痛，双下肢轻度浮肿。化验血红蛋白55g/(5.5g/dl)，红细胞2.3×10¹²/L(2300000/mm³)，白细胞26×10¹²/L(26000/mm³)、中性粒细胞76%、淋巴细胞21%、啫酸粒细胞1%、单核细胞2%。血沉144mm/h。尿常规和肝功能正常。心电图报告窦性心动过速。胸部透视肺无实质性病变，心脏向两侧扩大。当时诊断风心病、二尖瓣关闭不全和狭窄，慢性心力衰竭(简称心衰)，败血症待排。予门诊开药(四环素、阿斯匹林、地高辛、双克、心得安、氯化钾维生素B_1、B₆)，并服药1次。于24日11：30时其父背患儿离院去火车站放在凳上，约12时许时当患儿觉饿而吞食一个馄饨时，突然手捂胸前倒下而死。

　　例3 男，成年。因心慌、胸闷、气短、咳嗽、头痛、头晕、四肢无力2月余先后4闪(1981年1月29日，2月10日、12日、13日)来院门诊。经X线胸部平片、心电较长及血常规等查，初诊为风心病，二尖瓣狭窄。于2月13日上午决定收内科住院治疗，但因病人未带介绍信而未允准入院。病人为此无力地来回找人要求先住院后补交，均未获同意。延至当日下午2：20时，在病人再次自行前往诊部途中突然死亡。就地抢救1小时20分钟无效。

　　评析

　　本节3例均为慢性风湿性心瓣膜病，且主要表现都是二尖瓣病变，符合风湿性心脏病二尖瓣受损率最高(95%)的规律。

　　例1、2病情较重，兼有二尖狭窄和关闭不全，且有明显的右心衰表现(肝大、下肢浮肿等)。例1死亡前有重度呼吸困难，因严重缺氧而烦躁不安，甚至精神失控，断吵闹叫喊，可能发生左心衰竭和肺水肿。本应紧急救治，但都被当作“精神病”而未予处理，以致心衰和缺氧相应相互助长，病情迅速加重，终于导致心跳呼吸突然停止而死亡。例2虽无显著呼吸困难，但反复发热，并重度盆血，十分消瘦衰弱，化验血沉很块，白血球计数很高，应考虑合并细菌性心内膜炎。此类病人如不及时给予有效药物治疗，随时可能发生急性心衰(或心衰突然加重)或重要脏器的栓塞等合并症而急速死亡，故应作为危重急症收治而不应如本例仅就治于门诊。此外，心得安能加重本例的心衰，也不应使用。

　　例3病情虽不重，但二尖瓣明显狭窄患者如情绪激动、体力过度劳累亦可引起心去路过速、左室充盈期缩短和左房压升高，导致肺毛细管理压力增高和血浆外渗至肺泡内，造成急性肺水肿和突然死亡。本例4次就诊，最后一次虽允许住院，但因手续不全受到阻难。患者不得已来回找人请求，心情焦急可知，再加体力疲劳，很有可能发生以上病情变化。但亦有可能系右房内附壁血栓脱落(心房颤动者更易发生)堵塞狭窄的二尖瓣口或发生其它急性栓塞而造成猝死，因未作尸检，真正原因难以确定。

2002.10.21