刘×左侧大脑梗塞与滴流是否有关

　　案情

　　被鉴定人刘×，男，4岁，汉族，沈阳市人。1986年11月8日上午10时许，原告人刘×(20个月)因腹泻一周而由其母带到王岗台村杨××家求治。经杨检查的给刘行头皮静脉补液，并注射了镇静剂。在滴流过程中，刘因哭闹，将针头拔掉(已输液100cc左右)。杨第二次给扎头皮针时，因回血针头堵塞输液未成功。刘母述：“发现针头堵塞，杨急忙取来空注射器安在滴流腹管的针头上，往刘脑里推，刘当时惊叫一声，当即抽搐，二眼上翻，双手握拳，双腿挺直，大中便失禁。杨慌忙地把针头拔掉，取来针灸用的银针扎印堂穴，用手按人中，刘抽擅暂得以停止。由于镇静药的作用，刘进入昏睡状态。”被告人杨则否定上述经过，她说：“第二次扎针时，因回血输不输不进液，就将头皮针拔下再来试扎，拔针后刘进入睡眠状态，无抽搐过程。”在场谭×证词：滴流挂到半截腰，孩子睡醒了自己把针头扑拉下来，第二次又给扎针，针头堵了，杨大夫就给拔下来。

　　刘于下午4时许醒来，由其母用自行车带回家中，当晚11时40分左右刘醒来哭叫，并发现其右侧腰体瘫痪，于第二天到××医大住院治疗。

　　(一)××医大附属医疗急诊病史：1986年11月9日，主诉：腹泻9天，右侧肢体轻瘫一天。检查：一般情况可，神清，颈抵抗(一)，双瞳孔等大，对光反应(+)，右鼻唇沟变呈，咽反射存在。右侧上下肢轻瘫，肌力上肢Ⅲ，下肢1-Ⅱ，腱反射存在。病理反射：右巴氏征(++)，左巴氏征(±)，双上肢拦动。腰穿脑脊液：外观无色透明，潘氏试验(一)，细胞数0。诊断：急性婴儿偏瘫。

　　(二)1986年11月9日下午住院，体检：T.37.8℃，P136次/分，R.28次/分W13Kg。营养发育中等。嗜睡状，神志恍惚，呼吸节律尚整。皮肤弹性尚可，眼窝轻度凹陷，胸廓对称，呼吸运动不受限，双肺叩诊清音，听诊无罗音。心音有力，律正，率136次/分。腹不胀软，肝胁下2cm，剑下2.5cm，脾未扪及。神经系统检查：右侧眼裂略大于左侧，双瞳孔等大，正园4mm，光反射右侧稍迟钝，左侧迅速，眼球活动灵活。右眼闭不合，右侧鼻唇沟变浅，口角略偏向左，张口下颌不偏。双侧咽反射存在，舌略偏右，无舌肌纤颤。左右侧痛觉存在，肌容积正常，左侧肌张力降低，右上肢肌力Ⅱ。右下肢肌力Ⅱ。双角膜反身(++)，双侧腹壁反身(-)。提睾反射右(-)，左(+)；BR右(-)，左(++)；TCR右(-)，左(++)；PSR右(+)，左(++)；ASR右(-)，左(++)；桡骨反射右(-)，左(++)；Balinsi's右(+)，左(+)；霍夫曼右(-)，左(-)；脑膜刺激征(-)。入院诊断：1.急性偏瘫原因待查：(1)病毒感染？(2)气体致脑血管栓塞？(2)秋季腹泻。

　　辅助检查：1.86年11月9日白分：WBC8000P.53%L.46%，M1%；2.86RH

　　11月11日脑电图诊断：中度异常脑电图(左侧慢波灶)；3.86年11月12日头颅CT报告，左侧大片脑梗塞灶；4.86年12月1日超声波定量式血流基测定报告：未见异常。

　　住院期间经降颅内压，扩血管及对症治疗，右侧面瘫全恢复，右下肢恢复明显可独立行走，右上肢恢复较慢，于86年12月24日出院。出院诊断：右急性偏瘫，脑梗塞。

　　本案一审根据当地法医鉴定：“认为刘的脑栓塞右侧肢体偏瘫是由空气栓塞引起的。”由此判被告赔偿原告经济损失1300元。原告人感此赔偿额过低(要求赔偿医药费、营养费、护理误工补助费等1600元及原告生活补助费2万元)。被告亦不服一审判决，对原鉴定结论提出异议，愿承担鉴定费，要求重新鉴定。为此××市中院委托我所复核鉴定。

　　评析

　　经案情与病历分析，检查被鉴定人和阅读头颅CT片后，我所鉴定意见如下：

　　1.关于被鉴定人刘×左侧脑梗塞形成的基理分析：

　　脑血管闭塞分为脑栓塞和脑血栓二种类型。造成脑栓塞的栓子主要来源于动脉系统：如获至急性风湿性心脏病瓣膜上的斑脱落，左心房心室附壁血栓脱落，心脏大动脉内肿瘤组织脱落，动脉粥样硬化斑脱落等等。被鉴定人是非个月婴儿无上述病理基础，则可以排除。查阅卷宗，刘母述：杨在给刘第二次扎头皮针因回血堵住针头，用空注射器往刘头皮针内推回时注射了空气，故此认为刘左侧脑梗塞是由杨注射空气引起的。但杨否定该事实。

　　根据正常人体解剖结构与血液循环的规律，气体由静脉入血后随血液循环回到右心房→右心室→肺动脉→肺毛皮细血管→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→全身各部位及脏器动脉(包括脑动脉)。小量空气进入静脉内，在血液循环过程中被吸收，中易引起空气栓塞。大量气体(100毫升以上)进入血液循环后，首先引起肺动脉争性栓塞与肺梗塞，同时亦可出现脑梗塞。出现肺梗塞的症状有：呼吸困难、咳嗽、发绀、胸痛、咯血等。我们详阅了案卷中的全部病史，在出现左侧脑梗塞的同时却没有肺梗塞的临床表现：体检时亦未发列有先天性房室隔损的体征。在没有出现肺梗塞与心脏无右向左分流的情况下而引起脑梗塞，这是违反病理生理规律的。因此认为刘的左侧脑梗塞是由空气栓塞引起，这在理论上缺乏依据。

　　综上所述，我们认为被鉴定人左侧大脑梗塞并非由空气栓塞引起，而由被鉴定人世间本身疾病内在因素引起。

　　2.关于被鉴定人左侧脑梗塞的病因分析

　　我们查阅了《微循环障碍与相关疾病》(田牛等主编)及《血液流变学》(陈文杰主编)等资料，认为某些疾病如急性中毒性菌痢、急性婴儿腹泻引起严重失水血压下降、血流缓慢、血液粘稠度增加、细胞变形能力降低等情况下，可以形成血栓，阻塞血管从而引起组织器官的梗塞。国内报导因中毒性菌痢并发严重肢端坏死灰复燃而截肢的案例(见《中华医学杂志》88年期68卷页)，Dic时血呈高凝状态在周围动脉硬化病理基础上造成血管栓塞。本案被鉴定人患有严重腹泻持续8天未能及时治疗，脱水现象较严重(眼窝凹陷、皮肤弹性差)，可能在脑血管发育不全的基础上并发脑血栓性梗塞是完全可能的。还有可能刘×腹泻是在11月份，其发病时间和临床表现符合秋季腹泻。秋季腹泻常脱水严重，可因病毒血症形成病毒栓子，从而导致脑梗塞。

　　从临床分析，如果刘的脑梗塞是由空气栓塞所致，其发病(出现右侧肢偏瘫)应在注射一即刻发生，本例却在滴流后12小时左右发病，这不符合气栓发病情况。

　　此外，头颅CT提示：左侧脑实质有二个类三角形低密度区，底宽朝外呈扇状散开，这种较典型分水岭样脑梗塞CT片表现(见照片1)，常见于低血压脑血栓样梗塞，而不支持空气栓子引起的脑梗塞CT片吴音绵主编《神经疾病CT检查与临床诊断》)

　　结论

　　综上所述，被鉴定人刘×左侧大脑梗塞与滴流无关。

2002.10.21