三起肺炎诊治中出现的医疗事故

　　案情

　　例1 男，20岁。1973年1月13日上午因畏寒、体温40.5℃，痰中带血丝入院。白细胞5.5×10⁹/L(5500/mm³)，中性粒细胞70%，淋巴细胞28%，啫酸性细胞2%，血中查到疟原虫，诊断疟疾。给予抗疟治疗，体温持续在40℃，下午病人躁动，白细胞14.9×10⁹/L(14900/mm³)，中性粒细胞74$，淋巴细胞2%，啫酸粒细胞2%，单核细胞4%，并发现间日疟原虫。经物理降温用及肌注冬眠灵25mg和苯巴比妥钠无效，出现大小便失禁。当日20时30分血压下降，呼吸心搏停止。死后尸体解剖病理诊断为右肺大叶性肺炎、休克型。

　　例2 男，57岁。1981年2月11日因咳嗽、血痰、胸痛1天入院。白细胞59.8×19⁹/L(59800/mm³)中性粒细胞84%，淋巴细胞12%，单核细胞4%。胸部透视右肺及左肺部斑片状阴影，X线诊断肺结核。因无传染科转他院急诊室，呼吸心搏停止死亡。

　　例3 女，30岁。1975年3月3日因胸痛、咳嗽、血痰、发热3天入院。体检急性热病容，体温39.5℃，脉搏120/min，呼吸30/min，血压14.1/9.6kPa(106/72mmHg)胸廓对称，右侧呈浊音，两肺均可闻及干性罗音，以右侧为著。胸部透视右肺下叶大叶性肺炎。白细胞23.30×10⁹/L(2300/mm³)，中性粒细胞93%。尿蛋白(+++)。论断大叶性肺炎伴有轻度心衰。乃四四环素加入葡萄糖液中静脉滴注及西地兰静注。第二天上午静脉滴注时出现寒颤、呼吸急促、紫绀，立即停止输液、吸氧、肌内注射鲁米那钠，止述症侯虽好转，但血压下降，心率增快，两肺出现水泡音，继而神志不清，瞳孔略散大，血压9.31/5.3kPa(70/40mmHg)。15分钟内肌内注射肾上腺素2次共1.5mg，呼吸心搏停止。经心脏按压、人工呼吸，心内注射三联针无效死亡。

　　评析

　　例1入院时白细胞及中性粒细胞不高，片面相信实验室检查，未能结合发病季节和典型的呼吸道症状，尤其是对血痰未引重视，也未作细致的体检，导致疟疾的片面诊断，贻误了肺炎治疗时隔时机，致使患者死于中毒性肺炎。例2忽视了临床症状与体片的阳性所见，也未分析病情，片面依赖放射科的诊断。一般结核发病不急，白细胞不会达到59.8×10⁹/L(59800/mm³)。按本例的年龄及发病情况，应首先想到肺炎，特别是中毒性肺炎，在这种情况下搬动病人，极易引起年龄用计循环呼吸衰竭。例3对中毒性肺炎伴有感染性休克并发心肌炎的临床表现认识不足，治疗不充分；输液中出现反应时仅认为是过敏性休克，于短期内注射过量的肾腺素，对心机炎极为不利，且错误使用了呼吸抑制剂，而对抗休克、抗感染治疗不力，致使患者死于呼吸循环衰竭。

　　本文3例均为急性起病，病程仅1～3天，入院时均有发热、咳嗽、血痰，白细胞及中性粒细胞增高。例2、例3X线检查肺内均有阴影，肺炎的临床症状不是比较典型的。疟疾的发作有其周期性热型、呼吸道症状则罕见。例1并无以上痢疾特下载，例2亦不具有肺结核慢性微热起病及结核吓毒症状，白细胞及中性粒细胞如此之高，均说明为急性细菌性感染。本文3例均有血痰，但无原发心脏病和体循环静脉血栓病史，故肺梗塞可不考虑。例2年龄大，虽需排除肺部肿瘤，但当时病情进展很急，首先应积极抗炎处理，密切注意生命体征，不可妄予搬动，以免促成循环呼吸衰竭。

　　感染性肺炎中以细胞性肺炎为量多，在成人中约占80%。其余如过敏、物理、化学、免疫性因素皆可引起。近年来医院内引起肺部感染的致病菌中，肺炎球菌、溶血性链球菌、流感杆菌明显减少，而革兰花氏阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、啫肺军团杆菌则增多。

　　典型肺炎的诊断并为困难，但近年来由于抗生素的广泛应用，耐药菌感染增多，致病菌发生变异，加上患者机体抵抗力降低以及并发症增多等因素，致使不典型病例增多。例如，X线示整叶病变者不多见，而以节段性改变较多，少数可呈团块状阴影改变。细菌性肺炎特别是肺炎双球菌性肺炎，胸痛是最典型的症状，如果炎症波及心肌可引起心肌炎，波及心包可引起的心包炎，出现心前区疼痛和心包摩擦音。下叶肺炎炎症可波及膈]胸膜，由于第Ⅶ～Ⅷ肋间神经同时分布于腹部，这些肋间神经受天炎症刺激可产生腹痛，常易误诊为急腹症。作者曾遇到1例腹痛入院拟诊为胃穿孔的患者，当术前再次体检时，发出错肺部罗音，而腹部体片转为不明显，胸片证实为肺炎，从而免除了不必要的手术。

2002.10.21