肾畸形手术医疗事故

　　案情

　　王××，女，8岁，其母发现其腹部有肿物，遂于88年1月13日住××县人民医院。主诉：右腹部无疼痛性肿物两年。体检：右腹膨隆，压之有囊性感，可触及一15×9cm囊性肿物，肿物边界不清，“表面表滑度及质地很难辩认”。患儿向左倾斜时肿物可随之向侧移位。X光检查：上消化道钡餐、胸透均正常。B型超声提示：1.右侧肾囊肿；2.腹腔肿物。1月21日经肾盂静脉造影“3、5、7分钟左肾盂开始充盈，右肾未显影；10、16、25分钟右肾区呈囊状透明区，有少量造影剂；60分钟右肾区有部分造影剂，周围有密度减低区……”诊为右侧多囊肾。1月25日××县人民医院，术前小结载“根据患儿病史，体征体格检查及术前讨论诊断为‘右明多囊肾’的依据是充分的。”88年1月29日9时30分行右肾及囊肿切除术。手术医师蒋××是主治医师，第一助手丁××是副主任医师，周××是进修医生。据手术记录上记载：“……进入腹腔后，打开肾脂肪囊，显露右肾囊肿，沿囊肿钝性分离，见整人囊肿巨大，约20×20×15cm，充分游离后，将囊肿上级提出切口外，此时可见一约0.2cm粗细输尿管自囊肿要连接。故首先切除囊肿。当时请示丁××是否保留残余肾组织。丁××嘱，输尿管已断，此肾已无功能，就切除吧。遵嘱继续游离并提出残留肾组织，于肾蒂处用肾蒂钳双重夹切断……“术后无尿，1月30日又出现抽搐多次，体温40℃。遂转入天津市儿童医院治疗医院治疗。2月1日经两次B超均未寻到左肾，仅见结扎后之左输尿管，并经插输尿管导管证实无误，无法补救，依层补救，依层关腹。术后10小时出院至××县人民医院。于88年2月10时下午1时许王××死亡。切除组织经××县人民医院病理组织检查描述如下：“肾组织大8×4×3cm，灰白质中等，切面灰浅黄，肾盂肾盏变小。在肾下极有一18×18×10cm囊性肿物，肾与囊性部有移行……”。

　　鉴定经过

　　1988年3月11日，××市人民检察院法医对王××尸体进行剖验摘录如下：发育正常，营养中等，左肾窝空虚，肾脏缺如。左输尿呈盲管样游离于

　　左腹膜后间隙内，末端用白色丝线结扎，距末端0.5cm处有一横行切口。左肾动脉亦呈盲管样，末端用黑色丝线结扎。……手术摘除的肾脏检验为左右两肾，右肾为多囊肾。左肾未见明显异常，左、右肾脏皮质相连连，即肾融合。

　　X片呈16232 88年1月19日，肾静脉造影。

　　[No3.5]左肾盏肾盂显露，肾盂、盏形态正常；右肾不显影。

　　[No1.9]左肾纵轴下级向内，左肾位置稍下降，左肾盂转向；输尿管压推向外侧呈弧形；右肾可见二个直径3cm的椭园形囊性阴影，蹭有少量造影剂；右输尿管明显向外移位，位于右髂翼前方，膀胱有部份造影剂充盈。

　　[N1]见造影剂进一步排泄。膀胱造影剂明显充盈，左肾盂、盏造影剂减少；左输尿管造影剂消失；右囊肿风造影充满，有大小不等三个；右输尿管造影消失。

　　根据以上表现，左肾盂盏形态正常，但位置稍低于正常；输尿管受排挤，有明显弯曲；排泄通畅，肾功能正常。右肾显影迟，未见正常肾盂、盏；有三个囊性阴影，内有造影剂，形态颇似肾盂积水；右输尿管明显向外侧移位，可见其下行于髂翼前面在[NO1]片上消失系造影剂进入膀胱之故。右肾囊内有造影剂，说明囊与肾曲管和集合管连接。符合多囊肾的表现。

　　结论

　　1.死因：

　　结合临床及尸检，王××因马蹄肾及右多囊肾被手术摘除，造成体内代谢产物不能排汇，导致尿毒症而死亡。

　　2.本医疗纠纷案的性质

　　根据送检材料的尸检报告、X线照片、病理检查、手术记录等已证实王××生前患有先天性畸形棗马蹄肾及右多囊肾。本案例在诊断与治疗上是存在一定问题的，其中主要是术前的诊断与术中的操作发生失误。

　　(1)本例作过术前讨论，但是缺乏详细的记录。虽然确诊了腹腔右侧肿块为多囊肾，但却未对左肾的位置、轴位，双侧输尿管移位在X线片上的各种表现进行仔细研究分析，从而失去了对先天性肾畸形多变的警惕，未能开扩思路，因而导致在手术时缺乏应有的心理准备。当将左肾拉到右侧术区并切除时，手术者们自己还不知道。另外在确定手术适应症方面也存在过宽的现象，如果已以术前确诊为多囊肾，而临床上又没有沁尿系感染或其他不适症状，这类病不是绝对必须手术的，或至少应与家属说明，更不能作为应用腹部肿块探查的适应症。

　　(2)手术的人员安排上，安排手术者主治医师和副主任医师作第一助手一般是能够胜任无畸形的肾切除手术的。但是在县级医院不可能都有经验丰富的沁尿外科医生，因此他们在处理肾畸形的手术上是缺乏经验的，因为这类肾脏的位置、肾蒂、输尿管在解剖上都不同于正常情况。

　　因此在手术前既没有左右肾存在融合可能的思想准备，在手术中也缺乏对畸形肾的蒂和输尿管处理的经验，这就是造成这次手术失误的一个重要原因。尽管术前准备是充分的，麻醉的选择是良好的，但是关键性的处理却将融合肾全部切除，这必然造成患儿的死亡。

　　王××有马蹄肾合并多囊肾，是十分罕见的病例，而医生对此病的认识又不全面，同时解剖上的畸形增加了手术的难度，在县级医院的条件下，手术者具备肾畸形手术的经验有限。根据以上情况，该医疗事故应属一级技术事故。

2002.10.21