痛失抢救机会医生存在过失

　　案例

　　患者女性，29岁。因感张口困难、吞咽乏力、语言不清，并伴有畏寒感而就诊。耳鼻喉科医生检查未见咽喉部异常，疑为神经官能症。注射蒸馏水行暗示治疗后，患者自觉好些。次日症状加重转神经科会诊。检查神经系统未见异常，了解到患者有敏感性格，发病前曾经历过不愉快的事，根据对患者作暗示治疗有效事实，拟诊为歇斯底里，而忽视了患者背肌痉挛的症状。继续暗示治疗两天后，患者面部发绀、角弓反张，医生才考虑到破伤风，但已失去抢救的机会。

　　伦理分析

　　从表现上看，本案例的失误在于医疗技术的缺陷。但是从深层次考虑，仍然属于道德原则和规范的集合，而忽视其处理道德情境的工具作用，不把道德看作是一种考察世界和筹划行为的特殊方法，不去撯意建立和完善道德的操作性思维模式。以致临床思维中仅有技术性因素而缺乏道德因素，这种不完善的思维模式难免导致诊疗的失误。

　　谁都知道，伦理学中的优化原则包含着最大善果和最小恶果两方面的意义。最大善果，就要求我们在临床工作中认真分析、反复权衡，从而在若干非负后果的医疗方案中选择最大正值的医疗方案。通俗地说，就是“向最好处努力。”最小恶果，即把临床诊熟路的毒副作用限制在最小的范围之内，并在临床思维中坚持“从最坏处着想”的原则。在临床诊断中，病人主诉中的主观特征、病症的潜隐性、复杂性和变动性、诊疗手段的不精确性和诊断资料的水完整性等等，必然使临床诊断带有难确定性的特征。那么，在诸多的拟诊中，我们应当以哪一个作为首要诊断，并以此确定我们的诊疗方案呢？综合最大善果和最小恶果的思维模式，我们认为，在诊断中，必须优先考虑危害最大的疾病，优先考虑概率最大的疾病。本案例的最大错误，就在于临床思维中没有贯彻上述原则，不是道德考虑危害最大的破伤风，而是把危害最小的歇斯底里放在了诊断的首位，以致痛失抢救的良机。

　　本案例的另外两个失误，是不能正确认识诊疗过程中医患双方的主观加工，把患者的口述(两次暗示治疗后主诉感觉好些)当作诊断的客观依据；同时过高估计了试验性暗示治疗的诊断价值，忽视了易暗示性与个性心理特证有关而与癔病并无线性关系。

　　本案例所反映的缺陷，不是个别医务人员的缺陷，百是在整个生物医学模式及生物医学模式下所建立的医学人才知识和能力结构的缺陷。要减少这类案例的发生，就必须变生物医学模式为生物-社会-心理医学模式；就必须使医务人员在强化生物医学的各种知识的同时，溶入哲学、伦理学、心理学等人文社会科学知识，建立合理的知识能力结构，并运用医学、哲学、伦理学、心理学等文理结合所形成的综合能力去分析临床现状，处理临床问题，把握医疗行为。

2002.10.21