下肢不能行走不是脑室造影术所致

　　案情

　　被鉴定人姜××，男，32岁，河北省人。1978年1月31日因主诉晕伴左眼睑下垂，右肢力弱一天半，拟诊“脑干疾患”入××市医学院脑系科诊治。当年3月4日及15日先后二次行气脑造影及脑碘水造影，造影后患者不能下床行走到今已逾八年。患者家属认为此后果系院方造成的医疗事故，拒绝出院和拒付8年的医疗费。××市医疗纠纷鉴定委员会作过鉴定，当地法院作用二审判决，但患者家属不服，继续上台阶诉，故××市中院将此案送来我的鉴定。

　　入院前一天，患者早晨起床时头晕，左眼睑下垂，右侧肢体无力。经门外汉诊查：左上脸下垂，左眼内收，上视不能，右手指鼻试验不准不稳，双足Babimskis征及Rombergs片(+)，颅脑神经及腰穿脑脊液检查结果均无明显异常，而拟诊“脑干疾患”于1978年1月31日收住医院。

　　入院后进一步检查发现：除上述征外还有说话迟缓，复视，向左视出现眼颤伸舌稍微偏右，咽反射较迟纯，右侧指鼻试验，轮替动作，跟膝轻试验均差，步态稳，呈醉汉样。双侧肢体肌力略差，在IV-V间，左侧肌张力略高，左侧浅痛觉、震颤觉稍减退。院方考虑脑十疾患棗肿瘤不能排除，建议行钻颅脑室造影，并于78年2月15日同患者母亲说明情况，家属捺指印表示同意。

　　1978年3月14日下午行气脑造影，摄片七张，手术顺利。病人要求不输液，自己进食。

　　3月6日病程记录：自诉仍有头胀，吞咽无力。饮水量加重。检见双软腭上提力弱，双咽反射迟钝，左侧近乎消失。

　　3月9日上级医师查房建议做脑室碘水造影。

　　3月14日检见：不能发笑，语言含糊，左眼内收不能，伸舌偏右。右侧共济不好，膝反射左+++，右++，二侧Babinski’s征阴性。

　　3月15日下午4时行脑室碘水造影，历时一小时，病历记录中未见病异常反应，唯血压较高，BP140/110mmHg。以后血压情况没有记录。

　　3月16日病程记录：病人觉左面部麻木，头晕不能起床，体征基本同前。

　　3月21日上级医师查房检见病人双下肢运动右侧差，肌力Ⅳ级，病理批射(+)。阅片后认为不象占位性病变。

　　3月22日病程记录：……于3月15日后发现病者解小便不畅，有轻度尿潴留，未见尿频急。……3月4日气脑造影报告，双侧脑室轻度扩大，考虑为脑萎缩。……3月15日脑室碘水造影报告，考虑为脑十三大占位性病变。体检：……四肢肌力，张力基本正常。肢腱反身基本对称存在，双侧病理反射存在。印象：脑十疾患(中脑背侧)？(1)肿瘤；(2)炎症状待排；(3)脱髓鞘疾病。

　　3月25日全科病历讨论：讨论结果，先考虑多发性硬化，(进一步)观察有否占位性病变。自此开始应用激素治疗至于4月27日，症状、体征均有所改善。

　　5月份有出现饮水发呛，吞咽无力及排尿困难。体检：眼球活动差，伸舌右偏，软腭上提差，咽反射(一)，腱反射亢进，病理反射存在。

　　78年至79年病情变化不大，79年底开始有口腔顽固性溃疡，咽痛及反复发势热。

　　80年6月9日皮肤科会诊，怀疑“不全型神经白塞氏症。”

　　80年到83年，病人总的表现为，神志清，时有吟诗样语言，时有爆破语言。左眼内收不能，右眼差；下视可，上视差；眼底(一)，左睑下垂时重时轻，软腭上提尚好，共济差，四肢肌力不从心Ⅳ(±)，肌张力低下，腱反射亢进，病理反射一直存在。

　　83年7月16日病历记录：“自己步行至他人床前”，“……动员其自己步行回病床”。

　　8月中旬病历记录，患者突然发生左眼失明，眼科会诊为“左眼底视而不见网膜中央动脉栓塞”。

　　8月26日主任查房记录：“本病例经5年观察，不符合多发性硬化。”

　　1984年7月24日最后一页病历记录：吟诗样语言；左睑轻度下垂，内收不能，上视障碍，外展不全；右眼外略差，对光反射(+)，眼底(-)；口腔、舌面未见溃疡。扶床可蹒跚走动，四肢共济不好，双下肢肌张力略高，左膝腱反射(+++)，右膝(++)，双侧Babinski’s)征(+)，Chacldeck’s)征(+)。

　　评析

　　1.根据患者多年来的病情发展变化看，符合“脱髓鞘疾病”的表现。此病为一种青状年时期中的中枢神经系统脱髓鞘疾病，特别多见于20～30岁的人。以病症缓解、复发出现为其科特征。我国发现的病例报导较少。该病可以慢性起病，临床表现复杂多变，出现精神症状，如易于冲动，不自主哭笑，言语障碍如发音不清，言语呐吃，病变影响到颅神经，可出现一侧或二侧的视力减退甚至失明，眼球活动反射降低等多种表现。感觉障碍方面，深浅感觉都有变化，多见有小脑性共济失调，手部动作笨拙和意向性震颤，下肢易于绊跌等表现，肢体塟力或瘫痪。腱反射亢进，出现病理反射，也查出现痉挛性截瘫。此外，有些病例也生尿潴留、排尿困难等情况(参阅)《实用神经病学》、《简明神经病学》和平共处G·W·索恩主编的《内科学原理》等书的有关章节。病者自1978年1月31日笔院，在长达8年的时间里，病情进展缓慢，反复出现上述各种临床表现和体征，可符合该病的特点。因此，××医学院附属医院诊断为本病是有依据的。

　　2.医院为明确脑部病变性性质而作脑室造影是有其适应症的。患者经二次脑室造影，八年的病程观察和临床表现，实际上已否定了颅脑肿瘤。

　　3.有关神经外科专家认为作脑室造影检查，除发生抽搐、头痛、呕吐等症状外，下肢截瘫未曾见报导，有关专著也未作论述。本案病人世间引起截瘫的病变部位应在脊髓，而脑室造影不在脊髓部位操作，故认为其截瘫与脑室造影无关。

　　4.截瘫的原因银多，结合本案病史、症状和案情分析，被鉴定人下肢截瘫最可能系由“脱髓鞘疾病”本身引起，如“脱髓鞘脊梁髓炎”可致病者截瘫。

　　结论

　　1.姜××的病情符合“脱髓鞘疾病”，医院诊断是有依据的，作脑室造影来排除脑干肿瘤也有其适应症。

　　2.患者下肢不能行走，最大可能是由脱髓鞘疾病发展造成，不能认为是脑室造影术的结果。

　　上海医科大学附属华山医院史玉泉教授地本案的意见

　　关于姜××是否属医疗事故的案件已阅。姜同志患病8余年，症状逐渐加重，以致截瘫。在医院期间曾疑为脑干肿瘤，进行了多种造影检查，未能查到有颅内占位性病焴的证据，但病情逐渐恶化，终于84年7月该院最后一次诊断为脱髓鞘疾患，“白塞氏症”。全过程中没有看到医院有明显失职的地方，更不属医疗事故。但有关临床诊断在找不到明显的特征性诊断依据时，只能凭医师的主观经验来判断。本例的最后判断是合理的，当然这不一定是100%的正确。只要能解释通病人发病的全过程，我们就只能接受，没有拒绝的理由。因此同意你所作的结论意见。

　　目前医疗诊断技术已有提高，78-84年期间可能天津尚没有CT更没有磁共振装置，目前天津已有CT多架，北京还有核磁共振两台，是否可以去有关单位作出些检查以证实本案的临床判断是否正确？

　　最后，如果临床诊断与CT或磁成像技术的结果不合，也不能判为医疗事故，因为医生尽了一切努力，未能诊断出来只是经验不足，而经验不足每个别医生都存在，只是程度上的差别而已。

2002.10.21