医疗纠纷中的因果关系分析

　　案情

　　患者××，女大学生，23岁，曾于6岁、20岁两次头晕跌倒，原因不明。经多次体检并做过脑电图，均未见异常。

　　1991年9月6月16：50，患者在家烧饭时头晕跌倒，因碰翻热米饭锅造成烫伤。

　　17：20由家属送到Z医院急诊，诊断为前额、颈部、左上臂、背部7%浅Ⅱ度烫伤，左肩背部1%深Ⅱ度烫伤，即收入外科闰房给予敷药、补液、抗感染等治疗。当时，患者精神善良好，无声音嘶哑、吞咽困难等症状，自己步行到三楼病区住下。

　　9月7日8：30左右，医生查房时见患者头面部小肿，颈部烫伤不严重，无明显水肿。家属反映：患者头肿，胃口不好、不想吃；过去曾三次晕倒，前两次检查(包括做脑电图、验血)，结果都正常。医生认为，浅Ⅱ度汤伤后水肿是最常见的反应。

　　下午14：00多至16：00左右，实习医生方××给该患者换药，先用生理盐水逐处擦洗受伤部位，后用注射器逐个抽去水泡中的液体，再敷上药。方Ⅱ度××在场的近两中时，患者呼吸平地稳，未曾呕吐，仅诉伤处痛，坐起换药时诉采背部酸痛。她还问起方Ⅱ度××毕业分配的去向谈论自己劳保医院的开药问题等。

　　夜里23：15，Z医院院长与医务部、护理部有关同志共8人一起到病房巡视查岗时，曾走到该患者床边，看见她平稳安睡。他们询问有无陪客证，其家属出示证件，并未反映什么。当果，值班医生在岗。

　　9月8日凌晨。护士叫实习医生冯Ⅱ度××去病房时，冯Ⅱ度××看了手表为0：50。抵达后见患者坐在床上呈气急状，冯因心情紧张，未能查出原因，立即去办公室翻病历，找医生。因外科值斑医生脱岗去吃夜餐，未能找到。当冯Ⅱ度××与护士一同叫来泌尿科医生金××于1：08赶到时，患者心跳、呼吸均已停止，当即做心脏按摩、人工呼吸抢救。1：30左右，麻醉科医生××与五官科医生顾Ⅱ度××赶到时，外科值班医生已在现场做人工呼吸。陆××马上给患者做气管插管，一次顺利成功。插管时声门暴露清晰，未见明显水肿。继尔听准两侧呼吸音正常，证实已插入气管。捍皮救约15分钟，此间做了心电图一无心跳显示，1：50宣布死亡后，停止抢救。因患者气急而亡却无紫绀，死因不明，谬该院外科的临床诊断为“窒息(原因待查)。”

　　患者的尸体由上级指定的T军医大学进行解剖，尸检报告临床诊断为“额部、颈部、背部汤伤(浅Ⅱ度7%，深Ⅱ度1%)；窒息。”病理诊断为“(1)间质性心肌炎及充血性心肌病致急性肺淤血、肺水肿，以及全身内脏淤血；(2)额部、颈部、背部烫伤(浅Ⅱ度约7%，深Ⅱ度1%)；(3)轻度间质性肝炎，急性气管、支气管炎，慢性扁桃体炎。死亡原因为”心肺功能衰竭。”

　　死者家属认为该医院有关医务人员思想不重视，未做认真检查，玩忽职守，对工作极不负责，抢救不及时造成病员死亡，要求追究责任，故向区医疗事故鉴定委员会(以下简称区鉴委)提出鉴定申请。区鉴委经过认真讨论研究提出的鉴定意见为：“(1)经尸体解部证实，病员××系窦房结纤维化(据尸检描写记载)，间质性心肌炎，充血性心肌病致急性肺淤血，肺水肿；额部、颈部、背部烫伤(浅Ⅱ度7%，深Ⅱ度1%)，病员在短期内猝死，死亡原因是心肺功能衰竭。由于该病员病特殊，临床诊断存在一定的难度，属难以预料的意外事件。(2)Z医院有关医务人员，在病员××的诊疗过程中存在着观察病情的不严密，病程记录不全及擅自脱岗等不足之个，但不是造成病员死亡的直接原因。鉴定结论：根据国务院《医疗事故处理办法》第二条、第三第第二项规定的精神，一致认为该医疗事故不构成医疗事故。”

　　死者家属对此不服，向市医疗事故鉴定委员会(市鉴定委)提出重新鉴定的申请。市鉴和经讨论提出意见为：“(1)根据××的病史、临床报告和病理报告，病员系前前额部、颈项及肩部烫伤，烫伤面积浅Ⅱ度7%，深Ⅱ度1%，诊断明确。(2)根据病员临床表现及病情演变过程，其死亡原因符合烫伤后头颈部严重水肿，压迫呼吸道造成窒息致死，而己任解剖所示心脏的病理改变，不是病人的一致死原因。(3)Z医院当事人医务人员，对特殊部位的烫伤严重性认识不足，病情变化时又未认真观察，当病员出现严重呼吸困难时，家属多次反映仍未引起重视未作及时处理，直至出现极度呼吸困难时，值班医生脱离岗位，推动了抢救时机，导致病员死亡。结论：根据国务院《医疗事故处理办法》第二条规定和《S市医疗事故处理办法实施细则》第七条规定的精神，病员××的死亡系医务人员的过失直接造成，其中对特殊部位烫伤认识不足属技术方面的因素，但更主要的是观察不认真，对家属反映的病情不重视，及病员病情危重时值班医生脱离岗位，丧失抢救时机等，属于责任方面的因素。经过论一致决定，Z医院××医疗事故定为一级甲等医疗责任事故。”按法定程序，区鉴委的意见就此被否定。家属又向法院、检察起诉，要求追究有关医务人员的渎职行为。

　　本案例所述所医疗事件已由鉴委定为“意外”后，又被市鉴委定为“事故”，所调查，区、市鉴委都是秉公而断，并无循私舞弊之举，而结论却大相径庭，其原因确实值得探究。

　　1992年2月，律师张××写给Z医院的信中这样说道：“我是××市第二律师事务所兼职律师，全国首例安乐死杀人案的辩护人。读元月9-10日《××报》有关报道，觉得疑问较多：既然市鉴委会认定病人之死是由于头颈部水肿压迫呼吸道造成窒息所致，那么就是说其主要死因是头颈部烫伤，直接死因是头颈部水肿压迫呼吸窒息，而医疗上的过失与不负责任，只是偶合或间接因素。从报道情况看似不应当定为医疗事故。因国务院发布的《医疗事故处理方法》第二条规定‘因诊疗护理过失，直接造成病员死亡’才是医疗事故……。”

　　当检察院找到病理学专家詹××调查情况时，詹××恳切指出：“不要再搞冤假错案了！如果医生被判刑，我要出庭作证”。作为本案死者的尸体剖验者，詹××证实道：“该死者并无紫绀、浆膜点状点出血、肺气肿这三点窒息的死后表现，“窒息”之说不能成立。现仍保存的死者有关器官标本和切片证明：其口咽部无损伤，关键部位——声带无水肿，肯定构不在呼吸道水肿狭窄造成窒息(尸检描写中有记载)。詹××认为喉头、气管那么粗，且有软骨支撑，轻度烫伤颈部水肿根本不可能压迫呼吸道而致窒息，尸检亦证明其喉头、气管那么粗，且有软骨支撑。轻度烫伤颈部水肿根本不可能压迫呼吸道而致息，尸栓亦证明其喉头、气管无压迹。詹××参加了区鉴委的讨论，但未能参加市鉴委的讨论。他一直心存疑问：说颈部水肿压迫呼吸道究竟是怎么压迫的？压迫的是哪一部分？受压部位经正常狭窄多少？”对于致死原因，詹××的看法是：“心脏病变与它的后果可以成正比，也可以不成正比。例如大块性的心肌梗塞可以致死，小块的可以不致死，表明心脏病变严重性与临床后果一致，即成正比。有的甚至因心脏病致死的，而尸栓却不能发现其心脏有病变，象这样只是功能改变，尚无器质病奕的都能致死，况且如今已发现发其心脏有病奕，有仅在心肌，而且在传导系统及其周围也发现发病变，为什么不能致死！尸栓报告上本当写明由心肌炎、心肌病引起死亡，由于死者无心脏病史记录，为慎重起见，想再与心脏病专家共同探讨一下。”《心律失常》一书的作者、著名心脏专家黄××认为本案例尸检报告病理诊断第1第所示“表明心脏病变非常严重，完全有可能致死；其传导系统病变说明心律失常，有心跳骤停的可能。”

　　本案例中Z医院麻醉科陆医生给该患者做气管插管一次顺利成功，且声门清晰可见，说明喉头交无严重水肿，否则暴露声门相当困难，插管也不可能顺利。

　　外科专家认为：“头同部深度烧伤时，由于焦痂缺乏弹性，水肿可延及颈部软组织和后咽部，导致呼吸道梗阻或压迫颈静脉使及部郁血或诱发脑水肿”(见《黄家驷外科学》第四版上册P65)。深度烧伤即Ⅱ度烧伤，而本案患头面部烫伤仅为浅Ⅱ度，且无痂，遂无水肿导致呼吸道梗阻而造成窒息之可能。

　　按实习医生冯××所述：8日0：50接通知到病房后，患者尚在喘气，1：08再次赶到已在进行人工呼吸，如此算来患者心跳呼吸停止于18分钟之内，此前1个多小时(7日23：15)院方巡查时患者尚平稳定睡，结合尸检病理报告及心脏病专家的看法，患者的死因当符合由心肌资、心股病所致的心跳骤停猝死。

　　该患者有晕劂史，曾多次体检均未查出原因：以浅Ⅱ度烫伤7%，深Ⅱ度烫伤1%入院，自己步行上到3楼病房，从表面(包括外科科角度)看，其病情并不算重，住院时间又不满33个小时，未做心电图检查中为疏漏，倒也情可原。该患者身有严重的潜在疾患，病情特殊，变化突然，临床诊断难度相当大，区鉴委依据上述事实，遵照国务院颁布的《医疗事故处理办法》第三规定：“由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的，不属于医疗事故”，认为该医疗事件不构成医疗事故，而属难以预料意外事件。

　　对于值班医生脱岗，《S市医疗事故处理办法实施细则》并未指出属于医疗事故，仅规定“对急、危、重病员，不采取应当采取的急救措施，以致贻误抢救时机的”为责任事故。便是J省的同类细则中规定“擅离职守，贻误诊断、治疗或抢救，造成不良后果的”，属于医疗事故。卫生部下发的《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》(简称《说明》)中认为医务人员擅离职守造成对病员的危害结果属于疏忽大意过失，而过失只是5个必须完全具备的认定的医疗事故的条件之一。本案例除了存在学术之争和事实之争，是否还存在着地方法规和国家法规之争呢？区鉴委与市鉴委为上下级关系，要本案例中，前者遵照的国家法规，后者执行的地方法规，最后依法定程序是上级的结论否定了下级的结论，而实际上是否可以理解为地方(下级)的法规否定了国家(上级)的法规呢？况且市鉴委中关键问题上以临床诊断否定病理诊断显然不妥。如此种种岂不反映了当前我国处理医疗事故方面的法规尚欠严密与完善，亟需再作修必、补充，以求无懈可击吗？但无论如何，什班医生擅离职守都是错误的，显然有悖于医务工作者的职业道德，贻误了抢救时机，对患者的死亡负有不可推卸的责任。

　　本案例患者死亡这一结果既因本身疾病复杂、病情特殊，又因医生擅离职守，贻误抢救。若遇此类“一果多因”该如何认定的医疗事故？我认为，(1)应当慎重。必须在进行深入细致调查的基础上，以客观、科学的态度慎之又慎地作出结论。(2)力求公正。公正地认定医疗事故也是一种管理道德，当力求做到不枉不纵，恰如其分。(3)找出直接死因。《说明》中认定医疗事故的一个必备条件是：“危害行为和危害结果之间，必须有直接的因果关系，否则不能认定为医疗事故。在多因一果时，要具体分析各自原因的不同地位和作用，”从中找出处于决定性地位的直接死因。正确认定医疗事故是正确处理医疗事故的关键，对保障患者与医务人员的合法权益，稳定医护工作者队伍，维护医院工作秩序和社会治安具有不可抵估的作用。

2002.10.21