因烧伤治疗引起的事故

　　患者，男，6岁。因划炎柴玩耍蚊账着火，致上半身烧伤，5分钟后从火中救出。上午8时急症入院，立即肌内注射苯巴比妥纳约1/3支、杜冷下1/3支。体温37.4℃，脉搏160/min，血压11.3/6.7kPa(85/50mmHg)。神志清楚，诉疼痛、口渴。诊断：(1)头面部、双上肢、躯干Ⅱ度烧伤、面积37%。(2)呼吸道烧伤(轻)。半小时后静脉输入5%葡萄糖液500崭，清创包扎。上午12时患儿啼哭、烦躁不安，予静脉推注杜冷丁、异丙嗪各1/3支。13时，患儿呼吸急促、口唇发绀，怕冷抖颤、脉弱。未测血压，仅给予保温处理。15时患儿意识不清。呼吸微弱，血压测不到。经抢救无效，于23分钟后死亡。

　　评析

　　本例为幼儿烧伤，面积较大(Ⅱ度，37%)并伴有呼吸道烧伤，属重度烧伤。小儿烧伤后，其休克发生率与败血症发生率等都高于青壮年。因此，在抢救中抗休克乃当务之急。本例由医务人员对烧全国各地休克的严重性认识不足，无论在病情观察、输注液体的选择有处理呼吸道烧伤等方面都有着明显的不足或错误。患儿本已出现烦躁不安等早期休克，在予冬眠药后更明显竟被忽视，因而导致不可逆转性休克而死亡。烧伤早期补充的液体一般都主张应包括胶体、电解质溶液及水分，即或全部使用电解质溶液，也不能单纯应用葡萄糖液；否则不但对抗休克无益，还可造成脑水肿、肺水肿等“水中毒”。

　　防范

　　一、要注意烧伤的严重程度

　　对烧伤严重程度的估计和分类，主要是依据烧伤的面积与深度来进行判定。由于条件的限制以及烧伤创面本身的演变，早期的估计有时会有误差。因此在烧伤初期反复进行核对、及时修订烧伤的面积与深度是完全必要的。烧伤休克的发生率及预后，除了与烧伤面积、深度有关以外，尚与伤员的年龄、伤前的健康的情况、合并伤、呼吸道烧伤或中毒等有关。可参考以下几个分类标准。

　　1970年全国烧伤会议的分类标准 将成人烧伤分为四类：

　　1.轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。

　　2.中度烧伤：总面积在5-15%的Ⅱ度烧伤；或5%以下的Ⅲ度烧伤。

　　3.重度烧伤：总面积在25%以上；或Ⅲ度烧伤在10%以上者。

　　(二)第三军医大学一院根据724名小儿烧伤的分析，提出小儿烧伤分类法如下：

　　1.轻度：总面积10%以下的Ⅱ度Ⅲ度烧伤；无Ⅲ度烧伤。

　　2.中度：总面积10-29%的Ⅱ度烧伤，或5%Ⅱ度度烧伤。

　　3.重度：总面积30-49%的Ⅱ度烧伤，或5-14%的Ⅲ度烧伤。

　　4.特重烧伤：总面积50%以上的Ⅱ度烧伤；或在15%以上的Ⅲ度烧伤。

　　(三)战时由于特定条件而将烧伤分为轻、中、重三类。

　　1.轻度烧伤：总面积在10%以下的Ⅱ度烧伤。

　　2.中度烧伤：总面积在10-30%或Ⅲ度在10%以下。

　　3.重度烧伤：总面积在30%以上或Ⅲ度在10%以上；或总面积不到30%，但有下列情况之一者；①全身情况严重或已有休克；②复合伤、合并伤或合并中毒；③中或重度呼吸烧伤；④特殊部位(面、颈、手、足、会阴等)的深度烧伤；⑤深达肌肉、骨、关节、内脏、大血管的烧伤。

　　二、呼吸道烧伤

　　呼吸道烧伤比较常见，多发生在大面积烧伤，特别是伴有头面、前胸部烧伤者，尤其是口鼻腔邻近部位深部烧伤。小面积烧伤，甚至无体表烧伤者，也可发生严重的呼吸道烧伤。干热空气可引起上呼吸道烧伤；吸入湿热蒸气，可引起的严重的下呼吸道烧伤。火焰烧伤不仅单纯吸入热空气，而且还吸入大量未燃尽的烟雾、炭粒及有刺激的化学物质，可损伤小支气管和肺泡。故呼吸道烧伤往往是热和化学物的混合损害。

　　呼吸道烧伤与环境有密切关系，常发生于不通风或密闭的环境中，特别是爆炸伤。伤员清醒时，热焰刺激咽喉，声门能反身地关闭，可部分地防止下呼吸道损伤；而当伤员处于昏迷状态，这种反射面制减弱或消失，可引起声门以下的呼吸道烧伤。在抢救烧伤员时，应当结合时，应当结合病史，不要遗漏呼吸道烧伤。

　　根据烧伤范围，结合临床症状，可将其分炒三类。轻度烧伤是指口、鼻及鼻咽部烧伤，表现为头同部烧伤、鼻毛烧焦、咽干、吞咽困难及疼痛，但无声嘶及呼吸难，肺部听诊无异常发现。中度烧伤即指回喉和隆突以上的气管烧伤，临床上险了有上述症状以外，因有口腔、咽部粘膜烧伤，尚有刺激性咳嗽，声嘶和呼吸困难；肺部呼吸音减弱或粗糙，偶可闻及产许哮鸣凌晨和干性罗音。重度烧伤则指支气管以下，有时可深达小支气管和肺泡的烧伤，短期内即出现严重呼吸困难等呼吸功能衰竭表现：肺部可闻及干、湿性罗音，伤员多在伤后2天内死亡。

　　在诊断呼吸道烧伤时要区分引起呼吸困难的梗阻部位，这对治疗有指导意义。因为气管切开可立即改善上呼吸道梗阻，对下呼吸道梗阻则往往不能改善。还须注意的是，呼吸道烧伤常合并一氧化碳中毒，其皮肤呈桃红色；大面积烧伤的伤员，其皮肤大部或全部毁损，往往会使呼吸道烧伤缺氧所引起的紫绀不易被察觉。在呼吸道烧伤的早期，肺部呼吸音肺部X线片常无明显异常发现。

　　三、化学烧伤

　　战时较常见的化学烧伤为磷烧伤。化学毒气如芥子气等也可以引起皮肤烧伤。在平时，由于工农业的发展，化学烧伤的发生率逐渐增高。化学烧伤可造成局部与全身的损害，造成损害的程度取决于化学致伤物质种类、性质、尝试接触的时间与面积以及争救措施是否有效等。如酸烧伤时，酸可凝固组织蛋白，局部形成痂壳，能阻止酸的继续损害。硷烧伤后形成的皂化脂肪组织及磷烧伤后形成的磷酸，均可继续使组织损害。有些化学物质可以从创面、皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等吸收，引起的中毒和内脏继发性损害。有的化学致伤物质吸收后可损害肝、肾及直接刺激呼吸道粘膜，还有的可引起中毒性脑病、脑水肿、骨髓抑制、消化道出血等。

　　化学烧伤的局部损害常是一种进性过程，起初临床表现不明显，故在询问病史时要特别注意。应当严密严密病情发展，不可因局部损害尚轻，而掉以轻心，贻误治疗时机。有时患者烧伤的深度和面积不严重而被疏忽，由于合并化学中毒，增加了救治困难。随着化学工业的发展，能致伤的化学药品增多，有时临床医师不了解其致伤的性能，给诊治带来了困难。

　　四、小儿烧伤休克的特点

　　由于小儿有其一定的解剖生理特点，各器官心及神经系统发育都不成熟，从体表面积计算，总血量引对地要比成人少，代偿机能与对体液丧失的耐受性均成人差。烧伤后因病痛、脱水、血浆丢失、电解质失调等所造成的全身紊乱，远较成人为重，烧伤休克发生率也较成人为高。一般来说，小儿烧伤面积超过10%，就有发生休克了可能，而且年龄赿小，休克发生率赿高，小儿面部烧伤更容易发生休克。诊断小儿烧伤休克时，要特别注意尿量、精神状态和皮肤色泽的变化，其次可参考血压、脉搏的改变。小儿发生烧伤休克时，常表现为：口渴、烦躁不安、甚至谵妄或惊劂、四肢湿冷、面色苍白、发绀、毛细血管充盈、反应迟钝、尿省或无尿。严重者全身皮肤腊黄、并有青紫斑、脉搏快面细弱，可增快至180-200/min以上，血压有时不易测得(如本例所见)。在精神方面，随年龄不同而有不临床表现：1岁以骨的幼儿多表现嗜睡，1-4岁者表现为兴奋、异常的安静、或躁动不安而以后逐渐入昏睡。4岁以上者则有异常兴奋，烦躁不安等。

　　五、烧伤休克的防治

　　休克期大致发生于48-72小时。烧伤越重，休克则出现赿早。烧伤休克的发生和发展一般在伤后6-12小时达到高峰。防治烧伤休克的主要措施是尽快地和准确地补充血容量。否则，不但休克愈加严重，而且还会并发急性肾功能不全、肺水肿、脑水肿、弥漫性血管内凝血等。严重休克过后，常常会立即发生暴发型感染。为了防止发生休克，或能及早控制已发生的休克，须采取被液、维持良好的呼吸功能、镇静止痛等措施。

　　(一)液体疗法要及时修必和调整

　　目前输液公式很多，全军烧伤协作组采用的南京公式简便易记，尤适用于战时及成批烧伤的伤员。其计算方法为：

　　1.伤后第1个24小时输液总量(ml)为：烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ)×100±(1000)体重轻者减1000，重者加(1000)。其中水份为2000ml，其余的液体量中的1/3为胶体，2/3为电解质液。

　　2.第2个24小时胶体及电解质液量为第1个24小时实际输入量的一半，水分仍为2000ml。

　　必须注意：任何公式，均仅为估计量，不能一成不变或机械地执行。要根据烧伤休克发生与发展的不同因素及伤员的个体差异，反复周密观察伤员对治疗的反应，及时修改输液计划。观察液体疗法简单可靠的临床指标是每小时尿排出量，成人应保持在30-50ml，儿童10-20ml。老年人、心血管疾患、呼吸道烧伤、合并脑外伤的伤员，其输液量应适当偏低，以防止脑水肿、肺水肿及心力衰竭发生；有血红蛋白尿或肌红蛋白尿的伤员，或化学烧伤等患者的尿量可适当偏高。

　　3.输液中应注意以下几点：

　　(1)补液量过多可引起循环负荷超载，或发生脑、肺水肿。过少则难以控制休克，并可导致急性肾功能衰竭。在未完全排除血量容量不足之前，不要轻易诊断急性肾功能不全而放弃补液治疗。烧伤后最初48小时内尿，很少是由于急性肾功能不全所引起的。患者发生烦躁不安常系脑缺血、缺氧的表现，多为自容量不足之故，应加速输液，但要注意有无脑水肿、呼吸道梗阻的可能性，不能盲目好增加输液量或快速补液。

　　(2)输液的种类，要视具体情况而定。胶体液来源困难时，可全部用电解质溶液或平衡盐溶液，但用量应相应增多。电解质溶液一般选用等渗盐水与等渗碱性溶液(1.25%碳酸氢钠或1/6克分子乳酸钠溶液)，比例为2：1；既可避免单纯补充盐水而导致高氯血症，又可纠正或减轻代谢酸中毒，不可单纯应用葡萄糖溶液，以免发生“水中毒”。

　　(3)烧伤第1个24小时输入的液体量，应在伤后第1个8小时内输入半量，在快速输注液体时，需注意心脏负荷。尤其在老年、心血管疾患、合并有呼吸道烧伤、脑外伤等时，更应当慎重。最好在中心静脉压的监护下进行。烧伤第3天后，水肿开始回收，一般不需再输入胶体液或电解质溶液。如果需要输入，则须十分谨慎。烧伤伤员的酸硷平衡较为复杂，虽大多数有不同程度的代谢性酸中毒，但少数也可发生代谢性硷中毒、呼吸性硷中毒和呼吸性酸中毒等，有时可为混合型。应当加以鉴别，根据情况来及时处理。

　　(二)维持良好的呼吸功能

　　烧伤休克时，特别是们有呼吸道烧伤的伤员，其气体交换功能多受抑制。以下伤员常需作气管切开：

　　1.严重头颈部烧伤。

　　2.颜面部蒸气烧伤。

　　3.在密闭房间内烧伤且吸入烟雾者。

　　若有上呼吸道梗阻，应及时进行气管切开，不宜等待观察，否则会诱发呼吸衰竭和心搏骤停。

　　(三)使用适当的镇静止痛剂

　　常用杜冷丁、吗啡等，但在合并颅脑伤或有严重呼吸道烧伤时忌用。用此类药之前，必须排除缺氧、脑水肿、血容量不足等所致的烦躁不安，尤其在重复使用时，更须慎重。在已出现明显休克或已发生水肿的部位，不宜行有内或皮下注射。一则吸收效果不佳，再则在水肿回吸收期，积存在肌肉内或皮下的药物，如被迅速吸收，可收起药物中毒。

　　(四)有针对性地处理化学烧伤

　　对所有化学烧伤，均应考虑到全身中毒的可能，除非能肯定患者未出现全身与局部的并发症。根据致物质的性质，及时采用对抗药物治疗，或加速毒物从体内的排泄。在现场一时无法获得适当解毒剂或虽在已到医院或医治单位、但无法及时肯定毒物的性质时，可先采用大量高渗葡萄糖及维生素C静脉注射、给氧、输新鲜血液、输液等。如无禁忌，可及早应用利尿剂。然后再根据具体情况选用解毒剂等。如属金属致毒类(砷、铅、锰、汞、铜、镍等)，可试作金属络合剂治疗。根据致毒药品对内脏损害情况，应对内脏加以保护治疗。

2002.10.21