重视老年人肺结核问题

中华老年医学杂志 1998年第6期第17卷 专家论坛

作者：马屿

单位：101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所内科

　　近40余年来，在结核病疫情下降的趋势下，出现的流行病学特征之一是结核病发病率、患病率高峰向中老年人推移，老年人结核病相对增多，1990年我国第3次结核病流行病学抽样调查结果显示：老年人肺结核及痰涂片阳性(涂阳)肺结核的患病率显著高于其他各年龄组。美国1984～1995年的统计结果也表明：65岁以上老年人的结核病患病率虽有所下降，但在各年龄组中，历年均占首位。此外，根据国内外各家报道：老年人结核病的误诊率、漏诊率较高，有时还可引起家庭、集居老年人群的暴发流行，因此老年人肺结核已成为一个备受关注的公共卫生问题。

　　一、老年人肺结核的发病机制

　　虽然老年人亦可发生肺外结核，但肺结核仍占老年人结核病的绝大多数。其发病机制一直认为是由于多年前结核感染后潜在病灶的内源性复燃所致，现在60岁以上人群的幼年、青少年期正处于结核病猖獗流行时期，高结核感染率必然造成老年结核病患者的增多。但1981年Stead^〔1〕报道了老年公寓内一起结核病暴发流行事件：在161例入寓时结核菌素皮肤试验阴性者中49例(30%)阳转，其中8例(17%)发展为临床结核病，提示老年人肺结核外源性再染的可能性。Morris^〔2〕在南非观察的93例老年肺结核患者中作为续发性肺结核特征性的X线表现——肺尖部浸润仅占7%，而肺底部及(或)中部浸润者占48%，其余病变呈上、中、下肺野混合分布。从而认为老年人可能重新感染结核菌，呈现原发性肺结核常有的表现，如中、下肺野浸润性病变、粟粒型肺结核等。而且老年人结核菌素皮肤反应阳性者仅占20%～30%，Grzybowski等^〔3〕报道随着年龄增长，阳性率以每年5%递减，因此，作者认为老年人结核菌素反应阴性提示既往感染的结核菌已不能导致宿主的超敏感反应，不再有内源性复发的危险，从而表明老年人肺结核发病可能由外源性再染所致。如能利用RFLP(restriction fragment length polymorphism)技术将可进一步验证。

　　二、老年人肺结核的诊断

　　老年人肺结核的诊断也主要依靠临床表现、胸部X线改变、痰结核菌检查及其他辅助诊断手段，但在诊断过程中宜注意以下几个方面：

　　1.认识到老年人是结核病的危险人群，尤其合并糖尿病、恶性肿瘤、尘肺以及免疫抑制剂使用者更要警惕罹患结核病的可能性，还应考虑到老年人可能难于准确提供既往结核病史、结核病接触史等对诊断有助的线索，应仔细查询。

　　2.许多国内外具有中青年人肺结核为对照的临床分析表明：老年人肺结核起病隐匿，以咳嗽、呼吸困难、食欲减退、体重下降为多见，易与老年人常并发的慢性心肺疾病的症状相混淆，而容易引人注意的症状如发热、咯血、盗汗的出现频率显著低于中青年组。还有作者报道老年肺结核患者常伴有贫血、血沉快、低钠血症、低钾血症、低白蛋白血症，亦易导致误诊，值得注意。

　　3.虽然也有不少作者经过较大数量病例的对比分析认为，无论肺内病变部位、病灶性质老年组与青年组均无明显差异，但是部分老年肺结核患者确有不典型的表现，如Umeki^〔4〕报道的一组老年肺结核患者中26%表现为中、下肺野浸润病变，Katz等^〔5〕的报道则为33%。

　　4.痰菌检查具有确诊意义，但由于多种原因老年人有时难以留取合格的痰标本，必要时可采用高张盐水雾化吸入，诱咳深部的痰液，还有作者主张留取胃液检查。1993年Patel等^〔6〕总结572例≥65岁的肺结核患者，其中112例(19.9%)如不经纤维支气管镜检查则会被漏诊，提示纤维支气管镜检查的重要性。

　　此外，采用Bactec技术以及其他不含放射性同位素的液体培养基等方法可提高肺结核诊断的阳性率，并可较早获得结果。

　　鉴于老年人体液免疫功能无显著低下的特点，可行血清特异性抗体检测以辅助诊断。

　　5.结核菌素(PPD)皮肤试验：怀疑结核病时常需进行PPD皮肤试验，但对老年人来说，其结果有时令人费解。如老年人PPD阳性率很低，≥70岁者更低，仅10%左右，但PPD阴性并不能除外结核病。此外，老年人皮肤反应的高峰时间可后移，超过72小时，有时PPD阴性者在1～4周后复试，由于助强效应(booster effect)可呈阳性反应，但阳性反应并不意味着一定有活动性结核病，值得注意的是，Stead^〔7〕在老年公寓的多年观察结果表明，PPD阴性的老年人一旦阳转(PPD≥15mm)，提示有新的感染，结核病发病的危险显著高于原来PPD阳性者〔比数比(odds ratio)6.2〕。从这个论点看，对PPD阴性的老年人进行动态观察具有重要意义，如能对PPD皮试阳转者及时给予异烟肼(INH)预防治疗，可取得显著效果。

　　三、老年人肺结核的治疗

　　其化学治疗原则与其他年龄组一样，亦可取得满意疗效，但需取得老年患者的合作，坚持治疗，还要注意到药代动力学、药效学的年龄相关性改变，尽量避免使用氨基糖苷类抗生素。由于老年人常伴有低白蛋白血症，导致非结合药物浓度升高，诱发毒副反应，用药剂量宜偏小。Mackay等^〔8〕发现接受治疗的116例结核病患者中主要发生的是与利福平有关的肝毒性反应，40%发生在≥65岁的患者。关于INH相关性肝炎，一般发生频率为0.8%～1.8%，而≥64岁者则为5%。还有报道23%老年人发生药物所致的粒细胞减少。在治疗过程中，尤其值得重视的是药物的相互作用，作为有力的肝药酶诱导剂——利福平可促使多种在肝内代谢的药物灭活加速，如抗凝剂香豆定及氯苯丙脲、甲苯磺丁脲等磺脲类降糖药，还有苯妥英钠、强心苷、心得安、异搏定、糖皮质激素、茶碱、甲氰咪呱、甲状腺素等，从而影响其他疾病的治疗。

参　考　文　献

　　1　Stead WW. Tuberculosis among elderly persons: an outbreak in an nursing home. Ann Intern Med, 1981,94:606-610.

　　2　Morris CDW. The radiography, hematology and biochemistry of pulmonary tuberculosis in the aged. Q J Med, 1989,71:529-535.

　　3　Grzybowshi S, Allen EA. Challenge of tuberculosis in decline a study based on epidemiology of tuberculosis in Ontario, Canada. Am Rev Respir Dis, 1961,90:707-720.

　　4　Umeki S. Comparison of younger and elderly patients with pulmonary tuberculosis. Respiration, 1989, 55:75-83.

　　5　Katz PR, Reichman W, Dube D, et al. Clinical features of pulmonary tuberculosis in young and old veterans. J Am Geriatr Soc, 1987, 35:512-515.

　　6　Patel YR, Mehta JB, Harvill L,et al. Flexible bronchoscopy as a diagnostic tool in the evaluation of pulmonary tuberculosis in elderly population. J Am Geriatr Soc, 1993,41:629-632.

　　7　Stead WW. Tuberculosis among elderly persons, as observed among nursing home residents. Int Tuberc Lung Dis, 1998,2(9 suppl 1):S64-70.

　　8　Mackay AD, Cole RB. The problems of tuberculosis in the elderly. Q J Med, 1984,212:497-510.

(收稿：1998-10-16)