睡眠呼吸障碍与心血管疾病

中华结核和呼吸感染 1998年第8期第21卷 专题笔谈

作者：戴玉华　黄席珍　邹丁

单位：100730 北京，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院

　　睡眠医学作为一门边缘交叉学科，与呼吸、心血管、耳鼻喉、脑神经、内分泌、肾脏及胃肠等学科均有着密切联系。睡眠呼吸障碍包括睡眠呼吸暂停综合征、低通气综合征、慢性阻塞性肺疾患和神经肌肉疾患引起的睡眠呼吸障碍等。睡眠呼吸暂停综合征又分阻塞性、中枢性及混合性三型，其中以阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)最常见，并具有一定潜在危险性。OSAS是由于睡眠时上气道阻塞，呼吸时上气道阻力增加，使呼吸浅慢或暂停而引起的反复发作的低氧、高碳酸血症和酸血症。心血管系统对OSAS的反应取决于患者交感神经、副交感神经的活动性及低氧血症、胸内压改变等的敏感性。OSAS严重者可致神经调节功能紊乱，儿茶酚胺、内皮素及肾素-血管紧张素系统失调，进而引起全身血液动力学改变，使组织缺血缺氧，导致多系统器官功能损坏。由于病因的复杂性及对这种改变个体反应的差别，靶器官功能损坏严重程度不同，临床表现也有很大的差异性。国外此方面研究的结果不完全一致，其原因目前还不十分清楚，我们拟结合我院的研究诊治经验及近年来有关OSAS与心血管疾病关系的一些研究，作一简单介绍。

　　一、OSAS与高血压的研究

　　国外流行病学研究表明，OSAS与高血压具有很强的相关性。至少30%的高血压患者合并OSAS，45%～48%的OSAS患者有高血压。现认为OSAS是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因的高血压发病因素之一，是高血压发生和发展的重要危险因子^［1～4］。正常人或无OSAS的高血压患者(无论治疗与否)，夜间睡眠时血压较醒觉时缓慢下降5%～20%，清醒时又恢复至白昼水平。在OSAS患者中，无论有无高血压，睡眠时血压均发生异常改变，失去正常昼夜节律的血压变化，夜间睡眠血压曲线呈非勺型。24小时尿检查发现，OSAS患者尿中儿茶酚胺含量较对照组明显增加，尤以夜间睡眠时增高明显。缺氧引起儿茶酚胺释放增多，可能是OSAS患者发生高血压的重要原因之一。我院曾观察17例OSAS合并高血压且药物控制血压不理想的患者，经鼻持续气道正压通气(nCPAP)治疗8周后，血压显著下降恢复正常，停用降压药物。其中3例睡眠血压曲线完全恢复勺型，11例部分恢复勺型。另外18例长期用nCPAP治疗的OSAS患者，其中12例(67%)合并有高血压，12例中有6例(50%)nCPAP治疗后血压恢复正常，并停服降压药物^［5，6］。

　　二、OSAS与冠心病

　　OSAS与冠心病也具有较强的相关性。Koehler等^［7］报告74例39～78岁冠状动脉造影显示有单支或多支冠状动脉狭窄的冠心病患者，均行全夜多导睡眠图检查(PSG)，证实35%合并有OSAS。Mooe等^［8］报告142例男性冠心病者，39%合并有睡眠呼吸障碍；而正常对照组15例仅22%合并有睡眠呼吸障碍(P＜0.05)。合并有睡眠呼吸障碍的冠心病患者夜间睡眠动脉血氧减饱和度指数(ODI)降低更明显。该作者又报告102例女性冠心病与50例正常女性对照，经多元回归分析亦证明睡眠呼吸暂停是校正了年龄、体重指数、高血压、高血脂、吸烟和糖尿病后，预测冠心病发病的一个重要因素^［9］。Peters等分析了17例患轻度OSAS和31例无OSAS的冠心病者的年龄、体块指数、左室射血分数、一秒钟用力呼气容积(FEV₁)、24小时心率变异、室性期前收缩、高血压、心室晚电位阳性率、心肌梗塞发病情况等指标，两组患者未发现显著差异。Schafer等^［10］分析了14例合并冠心病，7例无冠心病但均有夜间缺血性发作的OSAS患者，发现85%的缺血性发作是在睡眠呼吸暂停伴有血氧饱和度(SaO₂)下降＞3%，78%的缺血性发作发生在快速眼动睡眠期(REM)。服用硝酸盐类药物不能减少此类的缺血性发作，建议此类患者有夜间的缺血性发作如用硝酸盐、钙拮抗剂类药物治疗效果不好，应进一步检查除外OSAS。我们亦有与Schafer类似的临床经验，我院睡眠疾患诊疗中心曾观察到1例OSAS患者夜间睡眠发生严重的心绞痛，予nCPAP治疗后症状有所缓解。

　　三、心力衰竭与睡眠呼吸障碍

　　心力衰竭患者出现轻度中枢性睡眠呼吸暂停——陈-施(cheyne-stokes)呼吸是非常常见的^{［11～13］}，伴有陈-施呼吸的非缺血性扩张型心肌病引起的心力衰竭患者，左室容积的增加可直接和间接影响患者动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)的水平和心输出量。经鼻导管给氧、茶碱及nCPAP治疗后，可明显改善中枢性睡眠呼吸暂停引起的夜间睡眠氧的减饱和，减少醒觉及心律不齐的发生^{［14，15］}。Sierc等报告了一例儿童由于扁桃腺肥大引起的OSAS并发急性右心衰竭的并发症。由于OSAS也可加重右心衰竭，值得临床医生注意^{［16～19］}。

　　四、OSAS与心率及心律失常间的关系

　　OSAS患者睡眠时有较大的心率变异性^{［20～24］}。80%患者有明显的心动过缓，室性异位搏动发生率57%～74%，二度房室传导阻滞(AVB)发生率10%以上。室性异位搏动与动脉SaO₂有明显相关，SaO₂＞60%时室性早搏无明显增加，SaO₂＜60%时可出现频繁的室性期前收缩。当呼吸暂停终止即刻，心率和收缩压升高，常发生室性异位搏动，心肌氧的需求和动脉血氧降低不匹配而发生暂时性的心肌缺血，易使心肌受损。此外，在副交感神经兴奋为主转为交感神经兴奋为主的过程中，可使心肌异位兴奋点的阈值降低，这种心律失常常是引起患者猝死的主要原因^{［19～22］}。我院对146例OSAS患者多导睡眠图有纸心电图记录进行了分析，发现其中82例(56%)发生了心律失常，包括早搏、心动过速、传导阻滞或二者均有，严重的OSAS合并心律失常19例，经7小时nCPAP治疗，其中14例(74%)心律失常完全消失。OSAS患者心律失常发生率高于无OSAS组的患者，心律失常发生率与夜间睡眠呼吸暂停及低氧呈正相关。我院曾观察到1例OSAS患者并发二度房室传导阻滞，经nCPAP治疗后明显好转。另1例重度OSAS患者，夜间睡眠心律失常，发生三度房室传导阻滞导致阿-斯综合征，虽患者已安装起搏器治疗，但未治疗OSAS，呼吸暂停及严重低氧未获纠正，继之发生心力衰竭，最后死于脑栓塞等严重并发症。Stegman等报告亦证实对睡眠呼吸暂停的患者适当的正压通气治疗，可减少无症状心动过缓患者起搏器的安装。

　　五、OSAS与肺心病

　　OSAS可导致右心功能不全，OSAS合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)被称为重叠综合征。此类患者睡眠时可发生更严重的低氧及高碳酸血症，已成为发生慢性肺原性心脏病的一个最常见最重要的原因。我院对36例慢性肺原性心脏病患者进行了全夜PSG检查，发现肺心病单纯由COPD引起者为10/36(28%)，单纯由OSAS引起者9/36(25%)，而由COPD合并OSAS引起者17/36(47%)，对上述观点也是一种有力的支持^［25］。

　　六、OSAS与心血管病的病死率

　　回顾性研究及流行病学调查表明，OSAS不仅与心血管病的病死率有关，而且有效地治疗OSAS还可延长患者的生命，提高患者的生活质量。流行病学调查表明，心血管病患者早上1时～8时死亡率较高，而在这段时间REM睡眠明显增多，睡眠呼吸暂停时间更长，引起的低氧血症更重，可能是引起夜间病死率增加的一个原因。He等报告未治疗的OSAS患者5年病死率为11%～13%，呼吸暂停指数(AI)＞20的OSAS患者，其8年的病死率为37%，比AI＜20的OSAS患者4%的病死率明显升高，而经气管切开造瘘术或经nCPAP治疗后OSAS患者死亡率则明显降低。一项研究表明，14例死亡的OSAS患者中，8例(57%)死于心血管病，其中一例死亡发生在呼吸暂停延长后，其余患者的死亡时间未报告^{［26～30］}。

　　总之，睡眠呼吸障碍与心血管疾病的关系是很密切的，很多问题还需要进一步深入研究。对于心血管疾病患者，如合并OSAS给予适当的压力支持治疗是十分必要的。

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(收稿：1998-04-23)