阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠时高血压的发生

中华结核和呼吸感染 1998年第11期第0卷 论著

作者：肖丹　康健　王秋月　王玮　温华　侯显明　于润江

单位：110001 沈阳 中国医科大学呼吸疾病研究所

　　关键词： 睡眠无呼吸综合征；血压

　　【摘要】　目的　明确阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者清醒及睡眠时血压变化情况及对其影响的相关因素。方法　13例OSAS患者在桡动脉内留置导管监测血压并同步进行夜间睡眠多导生理仪连续记录,部分患者观察吸氧或经鼻(面)罩持续正压通气(NCPAP)的治疗效果。结果　(1)OSAS患者白天高血压发生率为46%(6/13)；白天无高血压的患者夜间一过性高血压发生率为86%(6/7)；(2)OSAS患者夜间血压增高与低氧血症和呼吸暂停时间有关，与呼吸暂停指数(AI)无相关性(P＞0.05)；(3)2例OSAS患者经吸氧治疗后,夜间血压波动仍存在,高血压未得到纠正;4例OSAS患者经NCPAP治疗后,夜间血压波动消失。结论　白天无高血压的OSAS患者夜间可反复出现一过性血压增高；OSAS患者夜间血压增高与低氧血症、呼吸暂停时间有关，但低氧血症不是引起夜间血压增高的主要因素；单纯吸氧不能纠正OSAS患者夜间血压增高,NCPAP是纠正OSAS患者夜间血压增高的较好方法。

　　The occurrence of hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome　　Xiao Dan,Kang Jian,Wang Qiuyue,et al.Institute of Respiratory Disease,China Medical University,Shenyang 110001

　　【Abstract】　Objective　To determine the changes in blood pressure (BP) and its correlated factors in patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS).Method　Retaining manometric tube in radial artery and polysomnography(PSG) were done synchronously in 13 patients with OSAS in whom was diagnosed by whole-night PSG. Oxygen therapy was given to two of the patients and NCPAP treatment was given to four of the patients on the following night.Result　(1) Six of the patients (46 percent ) had daytime hypertension (SBP＞18.7 kPa and/or DBP＞12kPa), the incidence of transient hypertension during apnea in 7 patients who do not have daytime hypertension was 86% (6/7) . (2)Lowest oxygen saturation during sleep was significantly correlated with the level of SBP(r=-0.659,P＜0.05) and DBP(r=-0.677,P＜0.01) in awake, the baseline of SBP(r=-0.777,P＜0.01) and DBP (r=-0.590,P＜0.05) in NREM sleep and that of SBP(r=-0.585,P＜0.05) in REM sleep. In REM sleep, the changes in MBP showed significantly correlation with the changes in oxygen saturation during apnea (r=0.598,P＜0.05). In NREM sleep, the changes in SBP were significantly correlated with apnea length(r=0.580,P＜0.05). The changes in BP showed no correlation with apnea index in different sleep stages (P＞0.05). (3) Nocturnal elevation in BP disappeared in four patients who received NCPAP treatment,but not in two patients who received oxygen therapy.Conclusion　The transient hypertension during apnea might be recurrent episodes in patients with OSAS who have normal daytime BP.Nocturnal hypoxemia and apnea length might play a role in nocturnal elevation in BP in patients with OSAS.Hypoxemia was not the major factor in BP elevation after obstructive apneas. Simple oxygen administration could not normalize the elevation in BP during apnea in patients with OSAS and NCPAP might be an appropriate therapy.

　　【Key words】　Sleep apnea syndromes　　Blood pressure

　　国外流行病学研究表明，至少30%的高血压患者有阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，大约45%～48%的OSA患者有高血压^［1，2］。OSA是独立于年龄、肥胖、吸烟等因素引起高血压的原因之一^［3］。关于OSAS患者清醒及睡眠时血压变化情况及对其影响的相关因素国内罕有报道，我们做一初步探讨。

对象与方法

　　研究对象为13例OSAS患者,男9例,女4例。平均年龄为44±1岁,体块指数(BMI)为34±8 kg/m²,呼吸暂停和低通气指数(AHI)41±20次/小时,动脉血气分析：动脉血氧分压(PaO₂)为9.7±1.4 kPa(1 kPa=7.5 mmHg),动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)为6.2±0.9 kPa。

　　患者白天静息仰卧位由桡动脉用穿刺法插入导管,留置至次晨。在连续描计动脉血压的同时进行睡眠多导生理记录仪检查。按国际标准法同步描计脑电波、肌电图、眼动图、胸腹式呼吸运动、口鼻气流和心电图。血压的测定除选取睡眠前无呼吸暂停发生的清醒时刻外,在睡眠后于每1个呼吸暂停周期分别测定呼吸暂停发生前的血压基础值和结束时的血压高峰值,求出多次呼吸暂停周期上述各指标的平均值,再以每例患者的平均值为基础,对13例患者不同睡眠时相的血压进行统计学处理。其中6例患者第1夜在自然情况下记录,第2夜分别经鼻导管吸氧或经鼻(面)罩持续正压通气(NCPAP)治疗。吸氧流速为3～5 L/min,NCPAP压力设定以调至呼吸暂停消失为止。高血压诊断按1993年世界卫生组织和国际高血压学会WHO/ISH标准［收缩压＞18.7 kPa和(或)舒张压＞12 kPa］。两组均数比较采用t检验。

结果

　　一、白天无高血压OSAS患者夜间血压变化情况

表1　7例白天无高血压的OSAS患者夜间血压变化情况(kPa)

　　注：NREM(非快动眼期睡眠)，REM(快动眼期睡眠)以下表同　　OSAS患者白天高血压发生率为46%(6/13),白天无高血压的患者夜间呼吸暂停时一过性高血压发生率为86%(6/7)。血压高峰值出现在呼吸暂停末即通气恢复时(表1)。

　　二、6例OSAS患者夜间血压增高与低氧血症及呼吸暂停时间的关系

　　OSAS患者夜间血压增高与低氧血症、呼吸暂停时间有关(表2～4)，与呼吸暂停指数(AI)无相关性(P＞0.05)。

表2　6例OSAS患者清醒期、不同睡眠期血压与夜间最低血氧饱和度的相关分析(r)

　　注：^*P＜0.05，^**P＜0.01

表3　6例OSAS患者呼吸暂停前后血压变化与血氧饱和度变化的相关分析(r)

　　注：^*P＜0.05

表4　6例OSAS患者呼吸暂停前后血压变化与呼吸暂停时间的相关分析(r)

　　注：^*P＜0.05　　三、OSAS患者吸氧治疗及NCPAP治疗前后血压变化

　　2例OSAS患者经鼻导管吸氧治疗后,夜间血压波动仍存在,高血压未得到纠正(表5);4例OSAS患者经NCPAP治疗后,夜间血压波动消失,血压下降(表6)。

表5　2例OSAS患者吸氧治疗前后血压变化情况(kPa)

　　注：()外为吸氧前，()内为吸氧后

表6　4例OSAS患者NCPAP治疗前后的血压变化情况(kPa)

讨论

　　研究证实,睡眠呼吸暂停与高血压具有强相关性^［1，2］。高血压是心血管疾病发生和发展的主要危险因子,因OSA引起的夜间一过性高血压,长期后果可导致持续性高血压^［3］，增加心血管疾病的发生率、死亡率。

　　正常睡眠由非快动眼期(NREM)睡眠和快动眼期(REM)睡眠组成。和清醒时相比,NREM期交感神经活动降低,血压下降、心率减慢,在浅睡阶段,血压平均下降5%～10%,深睡阶段下降10%～15%;REM睡眠中交感神经活动超过清醒时水平,血压、心率和清醒水平相似。在OSA患者,夜间血压变化的规律消失,引起的是不同程度的夜间血压增高,可能与慢性长期夜间反复发作的低氧血症和高碳酸血症、显著的胸内压变化、频繁的唤醒反应和睡眠结构紊乱有关^［4］。

　　我们对13例OSAS患者行桡动脉穿刺留置导管监测血压变化,发现其中6例白天有高血压,其发生率为46%(6/13),同国外研究结果相似^［2］。7例白天无高血压的患者在夜间呼吸暂停时有6例出现一过性高血压,其发生率为86%(6/7)。描计血压的同时发现呼吸暂停末即通气恢复时出现血压高峰值。对此有两种可能解释:一种认为呼吸暂停可引起系列血液动力学变化,包括:(1)胸内压大范围波动;(2)血氧降低,二氧化碳增加,外周化学感受器受刺激;(3)迷走神经兴奋性增高及低氧血症刺激压力感受器,使心率减慢;(4)心输出量下降;(5)胸内负压增高,跨膜压增高,使后负荷增高;(6)交感神经对血管平滑肌或肾上腺髓质的作用,引起某些血管床收缩。随着正常呼吸出现,右室前负荷、左室后负荷及心率的恢复,大量血流满足收缩的外周血管床,引起呼吸暂停后血压的增高^［4］。另一种解释则认为是由低氧血症、高碳酸血症、唤醒反应以及交感神经活动等多种因素共同作用所引起的^［5］。

　　为探讨OSAS患者夜间血压增高的相关因素，我们相关分析的结果发现其与低氧血症和呼吸暂停时间有关，与AI无相关性,说明低氧血症和呼吸暂停时间长短在OSAS患者夜间血压增高上起一定作用，而呼吸暂停次数多少不是引起其血压增高的直接原因。国外学者Mendelson^［6］研究表明睡眠时最低SaO₂与清醒时舒张压相关,没有提及与收缩压的相关情况；Shepard^［7］测量10例患者动脉压,也提到了血压增高与血氧饱和度的相关性。但由于呼吸暂停引起的低氧血症是否是引起夜间血压增高的主要原因,目前还有争议,有研究认为呼吸暂停引起的唤醒和睡眠结构改变是引起夜间血压增高的更主要原因^［8］。为此，我们分别对2例OSAS患者进行吸氧、4例OSAS患者进行NCPAP治疗，观察在消除低氧血症或呼吸暂停情况下的血压变化情况以及其治疗效果。结果显示2例OSAS患者经吸氧低氧血症改善后,夜间血压波动仍存在,高血压未得到纠正，而经NCPAP治疗、呼吸暂停被拮抗后，OSAS患者夜间血压波动消失。提示低氧血症在OSAS患者夜间血压增高机制上不起主要作用。国外学者Ali等^［9］用多元线性回归分析表明,呼吸暂停过程和脉率变化是决定血压增高的主要因素,NCPAP能减少OSA患者血压波动,但不能降低平均血压。Sforza等^［10］发现NCPAP可迅速降低收缩压,但在NREM、REM期均不能降低舒张压。我们因研究例数过少,不能判定NCPAP确切降压作用，但可以看出NCPAP是治疗夜间血压增高的较好方法,单纯吸氧不能纠正OSAS患者夜间血压增高。

　　我们观察结果提示临床医师应警惕OSA与高血压的合并存在,白天无高血压的OSA患者可存在夜间反复出现的一过性高血压；某些原发性高血压可能是因OSA所引起的；NCPAP是治疗夜间血压增高的较好方法,单纯吸氧不能纠正OSAS患者夜间血压增高。至于OSA一过性夜间高血压对机体造成的损害及相应的治疗,NCPAP是否能完全纠正OSAS患者的夜间血压增高和抗高血压药物是否有效还有待于进一步研究。

参考文献

　　1　Levinson PD,McGravey ST,Carlisel CC,et al.Adiposity and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea.Chest,1993,103:1336-1342.

　　2　Hla KM,Young TB,Well TB,et al. Sleep apnea and hypertension.A population-based study.Ann Intern Med,1994,120:382-388.

　　3　Hoffstein V.Snoring.Chest, 1996,109:201-222.

　　4　Eugene C,Fletcher MD,Louisville,et al. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory. Am J Med,1995,98:118-128.

　　5　Bonsignore MR, Marrone O,Insalaco G,et al. The cardiovascular effects of obstructive sleep apnoeas:analysis of pathogenic mechanisms. Eur Respir J, 1994,7:786-805.

　　6　Mendelson WB. Sleepiness and hypertension in obstructive sleep apnea.Chest, 1992,101:903-909.

　　7　Shepard JR. Gas exchange and hemodynamics during sleep.Med Clin North Am, 1985,69:1243-1264.

　　8　Ringler J,Basner RC,Shannon R,et al.Hypoxemia alone does not explain blood pressure elevations after obstructive apneas. J Appl Physiol, 1990,69:2143-2148.

　　9　Ali N,Davies R,Fleetham J,et al. The acute effects of continous positive airway pressure and oxygen administration on blood pressure during obstructive sleep apnea. Chest,1992,101:1526-1532.

　　10　Sforza E, Capecchi V, Lugaresi E. Hemodynamic effects of short-term nasal continuous positive airway pressure therapy in sleep apnoea syndrome:monitoring by a finger arterial pressure device.Eur Respir J,1992,5:858-863.