阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术治疗的麻醉选择

临床耳鼻咽喉科杂志 2000年第2期第14卷 经验与教训

作者：曾新力　常钟熙　兰浩明　袁道勤　王勇　李佩华

单位：曾新力(东风汽车公司中心医院耳鼻咽喉科　湖北十堰，442008)；常钟熙(东风汽车公司中心医院耳鼻咽喉科　湖北十堰，442008)；兰浩明(东风汽车公司中心医院耳鼻咽喉科　湖北十堰，442008)；王勇(东风汽车公司中心医院耳鼻咽喉科　湖北十堰，442008)；袁道勤(东风汽车公司花果医院耳鼻咽喉科)；李佩华(东风汽车公司花果医院耳鼻咽喉科)

　　悬雍垂腭咽成形术(UPPP)是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的常用外科手术方法。其操作简便，疗效肯定。但是由于OSAS患者病情和体质的差异，UPPP的麻醉选择对手术的安全性及疗效颇具影响。自1993年以来，我院共开展UPPP92例，其中58例为1997年以后根据患者病情选择不同麻醉方式(全麻或局麻)，收到了良好的效果。现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　92例中，男74例，女18例；年龄30～68岁。除27例患者进行人工观察外，其余由AutosetⅡ呼吸监测仪(Australia)及SW-SM 2000多导睡眠分析系统监测。诊断标准为睡眠呼吸停止≥10 s，每小时呼吸紊乱指数(AHI)≥5。术前常规行纤维喉镜检查，以明确上呼吸道狭窄部位。12例患者配合CT扫描、X线摄片以确诊狭窄部位。

　　1.2　麻醉方式

　　术前患者均行间断吸氧治疗3～5 d。83例行UPPP，9例行保留扁桃体UPPP。1997年2月以前的34例(A组)手术均在局麻下进行。此后的58例(B组)则根据患者病情，选择不同麻醉方式：17例选择局麻；41例作全麻，其中1例术中施行预防性气管切开术；15例于UPPP前分别行下鼻甲部分切除术和鼻中隔粘膜下矫正术。麻醉方式选择标准是：对咽部刺激敏感、舌体肥大、最低血氧饱和度(SaO₂)≥66%、AHI≤45的患者，术中选用气管插管静脉复合麻醉；对最低SaO₂＜66%、AHI＞45、舌体过于肥大后坠、合并有较严重的心肺和脑病的患者作全麻，并于术前或术中行气管切开术。对咽部刺激耐受力较强者均采用局麻。全部UPPP均在心电图、氧饱和度仪监护下完成，全麻者术后仍监护24～48 h。

　　2　结果

　　两组的麻醉效果见表1。

　　　　　　　表1　A、B两组的麻醉效果比较　　　　　例数

　　3　讨论　　UPPP的麻醉，国外多选用全麻，国内多用局麻。UPPP操作较为简便，手术难度不大，局麻下可完成手术并可避免发生严重并发症。但对舌体肥大、咽部刺激过于敏感的患者，在局麻下行UPPP，由于咽部的反射、舌体的活动，使手术操作十分困难，术中切除组织不准确，切口粘膜缝合不到位，创口止血不彻底，出现短时呼吸困难等。此外，可因术后瘢痕挛缩造成鼻咽腔狭窄，发生伤口撕裂、术后出血，甚至出现鼻咽部粘连，加重OSAS症状。

　　本文A组中，1例因对咽刺激敏感，恶心，术中配合差，粘膜保留不完整，切口缝合困难，术后软腭咽侧壁发生粘连。后在局麻下行粘连松解并放置扩张管，粘连无改善，呼吸阻塞症状加重。最后在全麻下行粘连松解腭部粘膜异位移植术，症状缓解，但鼻咽腔仍较术前缩小。

　　全麻下行UPPP，术中操作方便，但镇静剂的使用、气管插管不顺利及气道损伤，均可发生致命的并发症。如患者对缺氧耐受性差，咽腔狭小明显，即使在局麻下手术，也可出现急性呼吸衰竭，危及患者生命。因此，UPPP麻醉的选择，对防止术后并发症显然是十分重要的。对这类患者更需行预防性气管切开，以保术中安全。本文1例全麻下行UPPP患者，体胖，颈粗短，悬雍垂粗长，软腭低垂，扁桃体已萎缩，舌体明显肥厚后坠，发音含糊不清。Muller试验按黄选兆等(1998)介绍的标准，患者口咽-软腭横截面极度内陷，喉咽-舌根平面重度内陷，术中进行了预防性气管切开。术后病情稳定，第2天气管套管堵塞后，清醒状态下平均SaO₂降为84%左右，说明创口的局部肿胀加重了气道的阻塞。所以，根据患者的不同病情，进行预防性气管切开是十分必要的。■

(收稿 1999-08-21)