《伤寒论》第63条曰:“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 黄元御解之:“汗后表寒未解,郁其肺气,热蒸皮毛,窍开而不能透泄,故汗出而喘。表得汗泄,故外无大热。”意即本有太阳表证者,当用桂枝汤发汗以解之,这是正法。若患者见汗出而咳喘,身有发热,但非阳明里实之大热,此虽亦太阳表证未罢,而表邪传经入里而兼存热象,已不能纯用桂枝汤矣,当须表里同解,方予麻杏石甘汤治之。
《伤寒论》第162条曰:“下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。”黄元御亦解之:“下后表寒未解,郁其肺气,蒸发皮毛”之表里同病。意即本太阳中风之证,而被前医以下法误治后,表证未解而热陷于里,患者见表里并病,故知非桂枝汤能解之,宜与表里双解法,麻杏石甘汤治之。
典型病案
陈某,男,6岁,2019年11月28日来诊。
刻见:发热,热势起伏37.8℃~38.8℃,咳嗽气粗,痰黏色黄,咽痛,汗少,纳不思,寐难安,二便调,唇舌紫红,苔厚腻微黄,脉浮而稍数。因平素纳食不振而形质瘦削。本次感受风寒之邪,未得解表,郁而化热,当先解表清里,方予麻杏石甘汤加味:麻黄6g,杏仁8g,生石膏20g(另包),甘草6g,神曲8g,莱菔子8g,鱼腥草10g。3服,每日1服,水煎分隔2~3小时温服1次。
嘱:饮食清淡易消化之品,适当饮水与防寒保暖。
2019年12月1日二诊:服上药2服后即发热已解,尽3服后体温恢复如常,呼吸平顺,时见咳嗽,伴少许痰,汗少,纳食不佳,唇舌红,苔腻微黄,脉稍浮。思表里疏解,热势已去,唯留咳嗽伴痰、纳食不佳,为免闭门留寇及顾护肺脾之气,守麻杏石甘汤加减,石膏减量,麻黄改炙麻黄,加麦芽、神曲、莱菔子、茯苓、白术、山药、陈皮、沙参。本次处方如下:炙麻黄5g,杏仁8g,生石膏15g,甘草6g,神曲8g,麦芽8g,莱菔子8g,茯苓8g,白术8g,山药10g,陈皮4g,沙参8g。3服,每日1服,水煎分三餐后温服。
2019年12月5日三诊:诸症好转,乃思益肺护脾,气血化源而泽其脏腑形气。方予三仙四君汤加减:焦神曲8g,焦山楂8g,焦麦芽8g,莱菔子8g,党参6g,白术8g,茯苓8g,甘草6g,黄芪10g,陈皮4g,沙参8g,法半夏6g。7服,每日1服,水煎分三餐后温服。
按:患者正处于肺脾本不足、寒温难自调的阶段,如食饮顾护不当,其形质瘦弱难充,常易受六淫邪气感侵。又因小儿乃“纯阳”之体,阳气旺盛。该患者初起因外感风寒而致症见恶寒、鼻塞见清涕、颈项僵痛、低热,过程中服药治疗不当,风寒郁于肺之皮毛,蒸而发热,出现发热,热势缠绵,咽痛,咳嗽气粗,汗少出,唇舌红,苔厚腻微黄,为表寒里热之证,故初诊予麻杏石甘汤加味3剂而热去、咳减。二诊为免闭门留寇之患,守方清解,兼加顾护肺脾之品,以调纳食。三诊外邪全祛,乃可辨质用药,尤思补肺脾,健运中州而泽其脏腑形气也。(江志雄)
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