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朱锦善教授，著名中医儿科学家、主任医师、教授，早年师从我国中医儿科学泰斗王伯岳先生，具有深厚的学术造诣和丰富的临床经验，通晓中医儿科学术发展史和儿科各家学说，对小儿脾胃有独到见解，擅长治疗小儿肺、脾、肾相关疾病及疑难杂症。
积滞是由于喂养不当、食停中脘、积而不化、气滞不行形成的一种脾胃疾病，临床以不思乳食、食而不化、脘腹胀满、嗳腐酸馊、大便不调为临床特征[1]。若积滞日久不愈，可进一步导致脾虚内热、津液亏耗，而转化成疳，影响小儿的生长发育，应引起医者的重视。朱锦善教授在积滞的治疗方面具有丰富经验，遣方用药独具匠心，疗效显著，笔者有幸拜师侍诊，深获受益，现将朱教授治疗积滞的经验总结如下。
1 朱锦善教授对积滞病因认识
当前小儿积滞的发病率高，尤以经济发达地区为甚，与儿童体质、饮食文化、喂养方式方法及医疗行为密切相关。朱教授认为有4个方面原因：一是小儿本身因素。小儿脾常不足，是小儿脏腑娇嫩、脾胃功能尚未健全而机体对水谷精微的需求尤为迫切的矛盾常态，只要调摄适宜，不会发生疾病。当今社会，多种因素下，早产儿、“珍贵儿”逐渐增多，造成小儿脾胃功能更加不健全，更容易导致这种矛盾状态失去平衡，导致积滞的产生。小儿心智发育尚未健全，自制力差，饮食不能自节，加之家长溺爱纵容，摄入过多，也是造成饮食积滞的重要因素。正如《儿科萃精》所云：“乳贵有时，食贵有节。若父母过爱，乳食无度，虽曰爱之，其实害之。脾虚不运，气不流行，而积滞成矣。”二是家长因素。随着经济高速发展，人们物质生活水平不断提高，饮食文化也受到西方思想的不断冲击，家长过分地强调高营养，人为地为孩子填食，加重了小儿的胃肠负担。《素问·痹论》云：“饮食自倍，脾胃乃伤。”《幼科指掌》亦云：“食积之因，食后即乳，乳后即食，以致凝滞不化，或恣食生冷、面食、肥腻、硬物停聚而成。”三是医疗行为。不合理使用抗生素及清热解毒等药物，会损伤患儿脾胃，造成积滞，其影响不容忽视。四是外感六淫邪气。“四季脾旺不受邪”，反之，四时受到六淫邪气所感，亦会伤及脾胃，影响脾胃功能导致积滞[2]。
自20世纪80年代初期，朱教授就力倡小儿脾主困之说。其认为，脾主运是论述脾胃的生理状态，脾主困是对脾胃病理特点的高度概括。脾胃有纳化、升降、燥湿三大矛盾统一的生理状态，若其中某一方面或几方面失调，就会导致脾困失于健运，影响水谷的受纳和运化，食停成积，气壅成滞，而成积滞，滞久化热。另一方面，小儿为外感所伤，亦影响脾胃运化，致痰食气血郁滞化热。所以，小儿积滞病，初为食积（伤食），久则化热，积滞内热表现为口臭、便秘、夜睡汗多、翻滚不安。成人夜睡盗汗、手足心热多为阴虚内热，但小儿则多为“积滞潮热、食积盗汗”。这是由于积滞化热，积热内扰，迫津外泄，且常发生于入睡之时（阳不内潜，迫津外泄），以头颈项背属阳的部位汗多为主。二者在病因病机上有区别，临证时要加以鉴别。
2 临证思路与方法
2.1 辨证要点：
积滞有新久，而辨证重在虚实初伤乳食者，称为新积，也称伤乳、伤食。发病急，病程短，临床表现为有明显的近时伤乳伤食病史，以不思乳食，甚则厌食恶食，腹胀腹痛，甚则拒按，呕吐嗳腐，大便不调为主症。食滞日久，滞而不化而成积者，称为久积，发病缓渐，病程较长，临床表现以面黄食少，时作腹痛，或肚大青筋，大便秘结，或便黏而不爽，秽臭异常，睡眠不宁，烦躁盗汗，肚腹热，手足心热为主症。朱教授认为，积滞一症，有实证，也有虚证，常虚实夹杂。新积以实证为主，久积常虚实夹杂，实证主要为食积、气滞、化热，虚证主要为脾胃气虚和伤阴。
2.2 治疗思想：
视其虚实，分轻重缓急而治之；以调理为主，助运为贵
(1）实则去积为要新积之症，一吐了之。朱教授认为，新积患儿刚刚起病，过量饮食而致脘腹胀满较甚，可用探吐法，简便效捷。《幼幼集成》云：“盐汤吐法：其法以温水调食盐略咸，一大碗，令儿服之。良久，以指探其喉间则吐，一吐即松。”探吐有一定的刺激性，患儿及其家长不易接受，现代临床应用较少。
目前临床治疗乳食积滞，以消食导滞为主，但要视轻重缓急，配合行气攻下。偏食积者，朱教授常用保和丸，若湿浊中阻明显（症见腹部胀满，舌苔白厚腻），用加味平胃散辛开苦降、行气导滞。常用的消食药如神曲、山楂、鸡内金、麦芽、谷芽、草果等，宜炒用。其中山楂、草果消乳积，神曲、麦芽消面食，神曲、谷（稻）芽消米食，砂仁、草果消生冷瓜果，山楂、鸡内金、草果消肉食。若新积化热，热闭胃肠，腹胀腹痛、大便不通，宜用承气汤通下泄热。正如《伤寒论》所云：“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”
积滞内热，治以清热导滞，朱教授针对此类病证，自拟清解导滞汤（习用方），由黄芩、麸炒苍术、枳实、炒麦芽、炒山楂、陈皮、炒鸡内金、木瓜、甘草等组成。如积热内盛，加栀子、连翘；大便秘结，加火麻仁、郁李仁；兼见郁闷烦躁、翻滚不安、磨牙，加龙胆草、夏枯草、生地黄；夜睡汗多，适当加黄芪、浮小麦、麻黄根、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎等。
(2）虚则健脾助运为主，切不可壅补脾虚积滞，为虚实夹杂，宜消补兼施。朱教授认为，健脾补虚，不能壅补，应做到补不碍滞，宜以调理助运为主。脾运得健，才能消谷磨积。偏于脾胃气虚者，朱教授习用异功散加减方，由太子参、白术、麸炒苍术、茯苓、甘草、陈皮、神曲、炒麦芽、炒山楂等组成。麸炒苍术、白术同用，意在加强醒脾助运之力，《本草崇原》谓：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；欲补运相兼，则相兼而用。”《玉楸药解》载：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。”朱教授认为苍术祛脾之湿、运脾之滞、醒脾之困，可使脾气振奋舒展，运化之机恢复，为解脾困之要药。若偏于脾胃虚寒，则加干姜、炮姜、高良姜以温胃散寒，提振脾阳。
阴虚积滞，是由积滞日久、化热伤阴所致。朱教授自拟养胃导滞汤（习用方）治疗，由太子参、麸炒苍术、茯苓、炒麦芽、山楂、陈皮、连翘、炒鸡内金、炙甘草、夏枯草、木瓜、石斛组成。该方立方思想有三：其一，气阴双补。小儿脾常不足，阴虚伴随气虚，不可大剂甘寒凉润滋阴，此时积滞未消、瘀热留滞，单纯或过于养阴，则会滋腻滞邪，又伤胃气，使病情更加复杂。方中太子参善补脾肺元气，药性平和，补气而不助热，生津又不滋腻，为儿科补脾胃气虚要药；石斛养胃生津，以润泽阳明燥土，兼益养脾气。陈修园在《神农本草经读》中论及石斛：“久服甘平清润，则阳明不燥而肠胃厚矣。”二药相合，可谓补气而不助热、滋阴而不凉遏，共奏益气养阴之功。其二，该病常因积滞化热伤阴引起，治疗应适当配伍消食化积之药，以恢复脾胃运化。其三，心、肝有余。此类患儿常兼心肝郁热，应予疏肝清心之品（夏枯草），同时，积滞与肝郁互为因果，消积滞可助肝气疏泄，肝气疏泄更可助脾胃运化，消导化积。
2.3 用药特点：
以平和为期应用消、吐、攻下药时，应中病即止，不可过用、滥用。小儿脾胃薄弱，既不能因其不思饮食而肆用、滥用消食化积之药，又不能见其肌瘦而重用辛温大补之剂。乱用攻补，对于小儿脾胃不但无益，反而有损。因已伤于积，若再伤于药，则脾胃功能更难恢复，反不利于治疗，故须慎重选择。朱教授常引用明·万全的话教导我们：“不可喜补而恶攻，亦不可喜攻而恶补。”以平和为期，甚为重要。
3 病案举隅
患儿，男，2岁，2020年9月10日初诊。患儿家长平素过度喂食，填鸭式喂食，损伤脾胃。患儿约半年前开始食量逐渐减少，近2周吃几口稀饭就不愿进食，夜睡不宁，翻滚不安，大便干结，便量不多。刻下症：患儿面色苍黄，肚腹胀大，舌质红，苔微黄稍腻，指纹紫滞。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：积滞；证属积滞内热。朱教授治以消食导滞、清热润燥。处方：黄芩片5g，净山楂10g，炒麦芽10g，生地黄10g，麸炒枳实5g，连翘10g，陈皮5g，麸炒苍术5g，火麻仁10g，甘草片5g，夏枯草10g，六神曲10g。7剂，水煎服，每日两次。2020年9月17日二诊：患儿胃纳增，夜卧翻滚较前明显减少，大便已软，量仍不多，每日一行，舌质红，苔薄白，指纹紫滞。患者积滞已有所松动，于初诊方中去火麻仁，加太子参5g，以健脾益气，7剂，煎服法同前。半个月后，患儿食量恢复正常，诸症释除。
按语：该案患儿有饮食不节史，致使过食而伤脾胃，运化不及而积滞，糟粕内停故不思食，食积蕴久化热，积热内扰心肝，致夜睡不宁，翻滚不安；食积热结胃肠，则大便干结。黄芩、连翘、夏枯草除食积所致郁热；枳实、陈皮行气导滞；三仙合用可消各种饮食积滞；苍术运脾化湿，使脾气舒展，清阳得升，运化之机恢复；生地黄、火麻仁二药合用，滋阴润肠通便，助浊气下行，且防燥烈之品伤阴；甘草调和诸药。全方寒温适调，升降相宜，消补兼施，使积滞消而治标，脾健运而本亦调。二诊时患者积滞好转，大便已通畅，去火麻仁，加太子参以益气养阴，全方用药平和，旨在益气养阴、健脾和胃以巩固疗效。常言道三分治疗、七分护理，治疗时除辨证得当，应重视宣教工作，叮嘱家长改变喂养方式，饮食既要清淡易消化，又要注意营养，荤素搭配，合理喂养，持之以恒，方为良策。
4 小结
小儿积滞可单独出现，也可在其他疾病中以兼症出现，发病率高，与儿童体质、饮食文化、喂养方式方法及医疗行为密切相关，日久不愈还可以发展为疳积，影响小儿生长发育。朱教授认为，脾主“困”是脾胃病理特点，脾主“运”是其生理状态，积滞的辨证重在辨其虚实，治疗时要视其虚实，分轻重缓急而治之，以调理为主，助运为贵。实证当以去积为要，虚证应以健脾助运为主，用药要平和，不可过用、滥用消食伐积及辛温大补之药。
曾炜权 朱锦善
广东省深圳市中西医结合医院
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