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脾胃病是临床常见病、多发病，中医中“胃脘痛”“嗳气”“胃痞”“便秘”等病证皆属其范畴，临床常见症状有胃脘胀满及疼痛、打嗝、反酸、便秘等。《黄帝内经》最早记录了有关脾胃病的解剖、生理病理特征，并奠定了理论基础[1]。如《素问·五脏别论》言：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”汉·张仲景《伤寒论》则提出了脾胃病的诊疗原则[2]。金元时期，李东垣《脾胃论》的成书为脾胃病学说奠定了基础，如“养生当实元气，欲实元气，当调脾胃”[3]。明清时期脾胃病诊疗方法得到进一步完善。
王生义，教授，主任医师，全国名中医、内蒙古自治区名中医，第2、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王生义教授行医50余载，善用经典理论辨治脾胃病，临证经验丰富。本文介绍王生义教授治疗脾胃病学术思想及临证验案，以飨同道。
1 辨本虚标实，自拟益气养胃汤加减治疗胃脘痛
脾胃之病，初期多由饮食、劳累等因素导致，以实证为主；素体脾胃虚弱或脾胃受损、劳倦过度，以虚证为主；久病不愈，导致中焦受损，运化失司，则随之出现食积、气滞等虚中夹实证。临证中脾胃病多虚少实，或本虚标实。脾气不足，水谷精微输布无力，反被湿邪侵袭，阻滞脏腑经气，故见脏虚腑实之证。胃气不通，日久不愈，则多因脾气虚弱导致，亦属本虚标实。脾胃病本虚标实证病程长且变化多，脾虚胃滞，升降失常，故治虚须注意“补而勿滞”“补不碍胃”[4]，健脾益气合疏利实邪，一方面益气养胃以改善脾胃功能，另一方面依据病证适当配伍中药以祛除实邪，如脾虚气滞证可予以理气祛湿中药。王生义教授临床多采用自拟益气养胃汤加减（党参、木香、茯苓、砂仁、藿香、荔枝核、麸炒白术、陈皮、干姜、半夏、炒白芍、浙贝母、焦麦芽、焦山楂、焦神曲、紫苏梗、香附、甘草等）治疗胃脘痛，旨在健脾和中，制酸止痛，补而不滞。
胃脘痛案：患者，女，59岁，2018年8月28日初诊。主诉：胃脘部疼痛不适，反复发作3年余。患者胃脘部疼痛不适反复发作3年余，2017年3月行胃镜检查示：慢性浅表性萎缩性胃炎。刻下症：胃脘部疼痛，烧心，打嗝，怕冷，喜热饮，纳差，大便干，寐一般，小便可，舌淡红，苔薄白，脉沉。中医诊断：胃脘痛，脾胃虚寒、寒湿中阻证。治法：健脾化湿，温中止痛。方用自拟益气养胃汤加减治疗。方药组成：党参片15g，炒白芍10g，木香10g，清半夏10g，浙贝母10g，海螵蛸10g，砂仁10g（后下），乌药10g，广藿香10g，麸炒白术15g，荔枝核10g，醋香附10g，制吴茱萸5g，干姜5g，茯苓15g，炙甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。2018年9月4日二诊：患者诸症均缓解，自觉呃逆。上方加煅赭石15g（先煎），再服7剂。2018年9月11日三诊：患者基本痊愈，大便稍干。二诊方加当归10g，肉苁蓉片10g。服7剂而愈。半年后随访，患者未见胃部不适等症状。
按语：脾胃病以本虚标实证为多，多以自拟益气养胃汤加减治之。方中党参健脾益气；茯苓、麸炒白术补气健脾；木香行气健脾止痛；砂仁行气化湿；半夏降逆止呕，消痞散结，燥湿化痰；浙贝母清泄肺热；海螵蛸制酸止痛；乌药辛温散寒止痛；荔枝核行气止痛；广藿香和中止呕；炒白芍健脾止痛；醋香附行气宽中止痛；制吴茱萸散寒温中，止痛止呕；干姜温中止呕；炙甘草调和诸药。全方共奏益气健脾和胃、化湿行气之功。二诊时诸症好转，患者自觉呃逆，追问患者平时易生气，考虑因情志不遂导致气机上逆，故加赭石重镇降逆。三诊时患者胃脘痛基本痊愈，唯有大便稍干，针对患者新症，考虑患者年老，素体阴虚，阴虚血少，致肠道失润、大便干结，故加当归、肉苁蓉以润肠通便，服7剂后诸症消失，效如桴鼓。
2 重视降气理论，自拟旋代降气汤加减治疗嗳气
脾胃为人体气机升降之枢纽，脾气升健，则向上输布水谷精微所化生之清气；胃气和降，糟粕得以在大肠中下行。《临证指南医案》云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”可见脾胃多因滞而病[5]。王生义教授认为，嗳气多因情志不调，饮食不节，气、痰阻滞脾胃而引起，故在诊疗中多以健脾、通降为主，通降是关键。总之，胃以通为用，以滞为病，胃气不降则受纳不济，水谷不化，脾无所升，三焦不利，治疗上应逆其病势，升清降浊，以复脾升胃降之机。一方面，升清降浊以健脾和胃为本，使脾气自升，胃气自降；另一方面，辛开以合脾升，苦降以合胃降，用寒以清胃，用温以暖脾。王生义教授临床多用自拟旋代降气汤（党参、姜半夏、煅赭石、麸炒白术、旋覆花、木香、茯苓、砂仁、浙贝母、厚朴、紫苏梗、广藿香、乌药、干姜、荔枝核、炙甘草等）治疗嗳气，沉降有序，消补有法，旨在下气而不伤正。
嗳气案：患者，女，47岁，2019年1月8日初诊。主诉：嗳气2个月余。患者嗳气反复发作2个月余，伴有胃脘部嘈杂不适，1个月前行胃镜检查未见明显异常。既往体健。刻下症：胃脘嘈杂不适，嗳气，食道气阻，口干，心慌，腰困，睡眠差，大便艰，小便可，舌质暗，苔白腻，脉弦。中医诊断：嗳气，脾胃虚气逆证。治法：健脾益气，和胃降气。方用旋代降气汤加减治疗。方药组成：旋覆花15g（包煎），煅赭石15g（先煎），浙贝母10g，木香10g，党参片10g，砂仁10g（后下），广藿香10g，麸炒白术10g，乌药10g，紫苏梗10g，厚朴10g，荔枝核10g，姜半夏10g，干姜10g，茯苓10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各1次。2019年1月15日二诊：患者自述仍有口干，余症皆明显好转，原方加知母10g，焦栀子10g。再服7剂而愈。
按语：对于临床常见的嗳气、反酸等症状，王生义教授常辨证为脾胃虚气逆证，兼肝郁、气滞、痰湿，治疗以降气为要。方中煅赭石重镇降逆；旋覆花降胃气止嗳；党参益气健脾养胃；姜半夏降逆止呕；茯苓、麸炒白术、炙甘草健脾燥湿；紫苏梗、木香理气宽中；砂仁温中止痛；浙贝母清降肺气；厚朴行气消积；干姜、乌药散寒止痛；荔枝核疏肝和胃、散寒止痛；广藿香和中止呕。二诊诸症明显好转，睡眠改善，上方加知母、焦栀子以加强滋阴清热、除烦之力。再服7剂而愈。
3 肝脾同治，自拟疏肝理气和胃汤加减治疗胃痞
脾胃病病因以肝郁最为多见，肝气郁结，疏泄失职，气机失调，影响脾胃运化，致肝气犯胃。脾胃病常见证型多见肝胃不和、肝郁气滞、肝火犯胃，其病程缠绵，易反复，患者易焦虑、恐慌，久之出现抑郁，且长期处于应激状态，会使胃酸、胃蛋白酶分泌增多，对胃黏膜造成二次伤害，加重病情，不利于治疗[6,7]。《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”王生义教授在临床治疗时常以“肝脾同治”为法，重在调气，运用自拟疏肝理气和胃汤加减（党参、当归、柴胡、茯苓、木香、白术、砂仁、半夏、郁金、盐荔枝核、炒白芍、广藿香、乌药、炙甘草等）治疗胃痞，柔中有疏，肝脾同调，气血兼顾。
胃痞案：患者，女，56岁，2019年11月5日初诊。主诉：胃脘部满闷不适1年余。刻下症：胃脘部胀闷不适，口苦，消化不良，纳差，口干，失眠，两胁胀痛，生气后加重，大便干，小便可，舌红，苔薄白，脉弦数。中医诊断：胃痞，肝郁脾虚、肝胃不和证。治法：疏肝解郁，消痞止痛。方用疏肝理气和胃汤加减治疗。方药组成：当归15g，柴胡5g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，郁金15g，盐荔枝核10g，木香10g，广藿香10g，党参片10g，砂仁10g（后下），法半夏10g，乌药10g，香橼10g，首乌藤10g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。2019年11月12日二诊：诸症缓解，效不更方，再服7剂。2019年11月19日三诊：诸症无，睡眠一般，上方加合欢花10g。再服7剂以巩固疗效。
按语：对于临床上因肝胃不和而出现的胃脘部满闷不适、消化不良、两胁胀痛等症状，王生义教授常用自拟疏肝理气和胃汤加减治疗以调气。方用当归以养血和血；柴胡疏肝解郁；白芍柔肝缓急，养血敛阴，活血化瘀；当归、白芍配伍柴胡以养肝血；党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；乌药、木香、郁金、盐荔枝核疏肝和胃，行气止痛；砂仁温胃止呕；广藿香和中止呕；半夏化痰降逆止呕；麦冬益胃生津止渴；首乌藤安神助眠。二诊时诸症缓解，继服原方以加强疗效。三诊时基本痊愈，睡眠一般，故在原方基础上加合欢花安神。
4 脾胃同调，自拟升清降浊健脾汤加减治疗纳呆
脾喜温燥、恶寒湿，运化健旺全赖于阳气温煦；胃喜润恶燥，需阳气蒸化，津液濡润，助腐熟水谷、通降胃气。脾胃互为表里，纳化有序，升降相依，燥湿相济，共同完成水谷的受纳、化精、输布、升降、统摄等功能[8]。《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”脾胃气机升降失常，则脾胃不能正常运化水谷精微。王生义教授认为，纳呆多因饮食不节、多思多劳、脾虚湿困、胃失和降导致，治疗常运用自拟升清降浊健脾汤加减（藿香、紫苏、半夏曲、党参、白术、大腹皮、陈皮、木香、茯苓、荔枝核、砂仁、山药、焦麦芽、焦山楂、焦神曲、甘草等）以升清降浊，脾胃同调，补中有散。
纳呆案：患者，女，23岁，2018年12月25日初诊。主诉：不思饮食5个月余。刻下症：不思饮食，恶心，脐周痛，偶有腹泻，反酸，寐差，形瘦，小便可，舌淡红，苔薄白，脉沉。中医诊断：纳呆，脾胃虚弱、湿阻中焦证。治法：化湿和胃，健脾消食。采用自拟升清降浊健脾汤加减治疗。方药组成：藿香15g，麸炒白术10g，紫苏梗10g，党参片10g，木香10g，砂仁10g（后下），焦神曲10g，茯苓10g，炒鸡内金10g，清半夏10g，海螵蛸10g，焦山楂10g，山药10g，荔枝核10g，陈皮10g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。2019年1月4日二诊：反酸症状减轻，余症状明显改善，上方去海螵蛸，再服7剂而愈。
按语：对于临床常见纳呆症状，王生义教授常辨证为脾胃虚弱、湿阻中焦，采用自拟升清降浊健脾汤加减治疗，重在健脾化湿和胃。方中广藿香芳香化湿，辛散风寒，兼升清降浊；紫苏梗辛香发散，助藿香外解风寒、湿浊；党参、麸炒白术、茯苓益气健脾；半夏、陈皮降逆止呕，燥湿和胃；木香、砂仁化湿行气；焦神曲、焦山楂、炒鸡内金增健脾消食之力；荔枝核散寒止痛；海螵蛸制酸止痛；甘草益脾胃，调和药性。诸药相伍，使湿浊内化，清升浊降。二诊时反酸症状消失，余症明显好转，故去海螵蛸，再服7剂而愈。
肺与大肠相表里，肺热下移，滞于大肠，肺津不能濡润大肠，肺气不能通降于下则便结[9]。肺气失于宣发，津液不能正常输布至大肠，肠道失于润泽则大便艰涩。肺气失于肃降，气机不能通降，则大便排出无力。王生义教授认为，便秘多因肺气失调、肺热下迫大肠，导致大肠传导失常、肠燥津亏，临床常用自拟桑黄五仁汤加减（桑叶、黄芩、火麻仁、肉苁蓉、桃仁、瓜蒌仁、当归、柏子仁、苦杏仁、熟大黄、厚朴、枳实等）以清肺热，滋阴液，行腑气，恢复大便正常。
便秘案：患者，女，23岁，2018年6月26日初诊。主诉：大便困难3年。患者3年前出现大便困难，自行口服泻下通便药物效果不佳。刻下症：排便困难，便质干，胁肋部及腹部胀满，打嗝，小便黄，纳寐可，舌红，苔黄，脉弦。中医诊断：便秘，肺胃郁热、津液亏损证。治法：清肺润肠通便。方用自拟桑黄五仁汤加减治疗。方药组成：桑叶10g，黄芩片10g，苦杏仁10g，当归10g，瓜蒌仁10g，火麻仁10g，枳实10g，槟榔10g，酒大黄5g，生地黄10g，桃仁10g，柏子仁10g，玄参10g，麦冬10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年7月3日二诊：自诉诸症明显减轻，大便1～2d一次，质稍干，小便正常。上方去酒大黄，再服7剂而愈。
按语：患者排便困难、便质干，主因肺有郁热，热邪灼伤肠道津液，发为便秘。治以清肺润肠，采用自拟桑黄五仁汤加减治之。方中桑叶、黄芩清肺热，保津液，柏子仁、火麻仁、桃仁、瓜蒌仁、当归润肠通便；苦杏仁泄肺润肠；槟榔、枳实行气导滞破结，助腑气下行；酒大黄荡涤肠腑，泄实热；玄参、麦冬、生地黄增水行舟，润肠通便。二诊时患者便秘症状明显缓解，去酒大黄继服7剂而愈。
6 小结
脾胃同在中焦，为后天之本，气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖以所养。脾胃为病，可影响其他脏腑，他脏异常，亦可影响脾胃功能。故治疗脾胃疾病需多角度、多思维的探索，王生义教授根据多年临床经验，依据不同病证拟出相应处方治疗脾胃病，收效显著，其学术思想值得进一步总结、探索。
参考文献
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[5]李翌萌，王宝成，白长川.因滞而病论脾胃[J].辽宁中医药大学学报，2019,21(5):9-12.
[6]袁旭潮，王捷虹，王康永，等.《临证指南医案》从肝论治胃痛医案的证治分析[J].江苏中医药，2016,48(8):9-10.
[7]孙瑶瑶，李敬林.从《临证指南医案》论叶天士的情志学思想[J].江苏中医药，2018,50(1):6-8.
[8]肖勇洪，杨曈，汪学良，等.浅谈脾胃同治的重要性[J].湖南中医杂志，2017,33(7):142-143.
[9]王宪正，赵霞，狄留庆，等.“肺与大肠相表里”的研究进展[J].世界科学技术---中医药现代化，2020,22(3):850-855.
来源：中国民间疗法 作者：常宏涛 孙博 李凯 赵福龙 史圣华 莫日根
内蒙古自治区中医医院 内蒙古医科大学
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