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肾性血尿即肾小球性血尿，以尿中出现红细胞，并伴有尿红细胞形态学、尿红细胞容积曲线改变为特征。对于肾性血尿的治疗，现代医学尚无有效的治疗方法及药物，中医药辨证分型与辨病相结合治疗肾性血尿，疗效确切，优势明显[1]。
赵玉庸教授为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事肾脏疾病的临床诊疗与研究工作，提倡“肾络瘀阻”为慢性肾脏病的病机关键，采用益气活血通络之法治疗慢性肾脏病，疗效卓著[2,3]。笔者有幸侍诊赵玉庸教授多年，兹将赵玉庸教授治疗肾性血尿的辨治经验总结于下。
病因病机的认识
肾性血尿属中医“血证”“尿血”的范畴。赵玉庸教授概括肾性血尿的病机特点为虚、热、瘀，以虚为本，以热、瘀为标。虚、热、瘀互为因果，相互影响。
虚多以肺脾肾三脏亏虚为主，《血证论·脏腑病机论》云：“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾”。若脾之统血无力，导致血溢脉外，下输膀胱则成血尿；《医学衷中参西录·理血论》认为：“命门相火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而出也”。肾之阳气不振，固摄无权，血液逸行，或肾的阴精不足，虚火灼络，皆可成血尿；《血证论·尿血》曰：“肺虚不能治节其下，以致尿后渗血”，指出肺气虚对尿血的发生亦有重要的影响。
热邪内扰可以引起肾性血尿。《血证论·吐血》云：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢”。风寒之邪郁而化热，风热、湿热之邪犯肾，戳戮肾脏，血尿由生；或阴虚生热，或气郁化火，热迫血行，血不循经，皆可成血尿；《医宗金鉴》言：“心热伤于血分，热气传入于胞，日久则尿血同出，遂成血淋”，强调了心火旺盛，亦可导致血尿。
脏腑虚损日久，热邪内扰皆可引起瘀血阻滞，形成肾络瘀阻。气为血之帅，血的运行依赖于气之推动，脏腑气虚、气滞皆可致血行不畅，而成瘀血；津血同源，阴津亏耗，或热邪内扰，煎津炼液，则血行滞涩，瘀血由生；久病入络，也可形成血瘀；肺脾肾三脏制水无力，水液代谢失常，形成痰饮、水湿，阻碍血液运行，亦成血瘀；瘀血的形成又可加重脏腑虚损，亦可影响气的运动和水液代谢，故气虚、气滞、痰饮、水湿、瘀血互为因果，互相影响，罹病日久，阻于肾络，胶腻难去。可见，不仅是瘀血，痰饮、水湿等多种病理产物皆可阻于肾络，导致“肾络瘀阻”。因此，赵老师认为，“肾络瘀阻”是肾性血尿论治的关键和核心。
辨治方药
赵玉庸教授针对肾性血尿“肾络瘀阻”的发病机制，选用益气凉血之品配合虫类通络药物，组成“通络宁血方”经验方。方药组成：黄芪、龟板、蝉蜕、僵蚕、小蓟、白茅根、茜草、花蕊石、三七粉、翻白草。方以黄芪益气以助五脏运化，《本草逢原》载：“黄芪能补五脏诸虚，通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞”，药理研究证明，黄芪亦有减轻肾间质纤维化、抑制肾小球硬化、干预肾小球系膜细胞的增殖等作用[4]；蝉蜕、僵蚕、龟板等虫类药物飞走升降皆有，“灵动迅速，追拔沉混气血之邪”，颇合“肾络瘀阻”之病机，以“飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不至，无坚不破”，以期达益肾复络之功，龟板味厚气浊善滋肾损，又可清热凉血，补清通皆有，甚合病机；小蓟、白茅根等药凉血止血不留瘀，茜草、花蕊石、三七粉等品化瘀止血而不伤正；翻白草为赵老师经验用药，对减轻肾性血尿确有良效，药理研究显示，翻白草可以抑制肾小管上皮细胞增殖，抑制肾小管上皮细胞转分化[5]，以上诸药共奏益肾通络止血之功。
阴虚内热，咽干口燥，五心烦热者，加生地黄、元参以滋阴清热；脾虚大便稀溏者，加茯苓、焦白术以健脾止泻；肾虚腰痛者，加桑寄生、川断等以补肾强腰；肺虚易外感者，加党参、防风等品以益气固表；肝火旺盛，急躁易怒者，加牡丹皮、栀子、青黛以清肝泻火；心火旺盛心烦失眠者，加黄连、莲子心等以清心降火；有湿热者，加薏苡仁、积雪草、土茯苓以清热祛湿；风寒感冒者，加荆芥、防风、麻黄以解表散寒；风热感冒者，加薄荷、银花、连翘以辛凉透解；对于有水肿者，加车前子、椒目、冬瓜皮等以利水消肿。
病案举隅
患者某，男，32岁，2015年5月26日初诊。血尿反复性发作3年，小便颜色加深1周。3年前因上呼吸道感染后出现肉眼血尿，于某医院肾穿刺活检提示IgA肾病，经中西医治疗后肉眼血尿消失，但镜下血尿仍持续不愈。现症见：腰痛，自汗盗汗，咽干口干，多食易饥，舌暗苔薄黄，脉细滑。尿常规：潜血：（+++）；蛋白：（+-）；尿沉渣镜检红细胞：20～25个/HP；尿红细胞形态学检查示：变形率80%，呈环形、球形。西医诊断：IgA肾病；中医诊断：尿血；证属：气阴两虚，肾络瘀阻；治以益气滋阴，通络止血；方用：通络宁血方加减。组成：黄芪20g，玄参15g，金银花15g，龟板15g，僵蚕10g，蝉蜕10g，翻白草15g，小蓟15g，白茅根15g，花蕊石15g，茜草15g，乌贼骨15g，熟地黄30g，山茱萸12g，桑寄生10g，续断10g。28剂，水煎服，每日1剂。
二诊（2015年6月23日）：诸症减轻，仍多食易饥，寐可，二便调，舌暗苔薄黄，脉细滑。尿常规：蛋白：（+-）；潜血：（++）；尿沉渣镜检红细胞：10～15/HP。见效守方。前方去桑寄生、续断，加黄连10g，积雪草30g，灵芝15g。28剂，水煎服，每日1剂。
三诊（2015年7月21日）：患者精神可，无不适。舌淡红苔薄白，脉细缓。尿常规：蛋白：（-）；潜血：（+）；尿沉渣镜检红细胞：4～6/HP；尿红细胞形态学检查示：变形率40%，呈环形、球形。前方减黄连、熟地黄、山茱萸，加焦白术12g，防风12g。56剂。水煎服，每日1剂。
四诊（2015年9月18日）：服药后患者无不适，纳寐可，舌淡红苔薄白，脉细缓。尿常规：潜血（-）。令继服前方半年，随访一年余患者无复发。
按：本案患者自汗盗汗，咽干口干，多食易饥，脉细当属气阴两虚无疑，其因3年前外感而引发血尿，《诸病源候论·小便血候》载：“风邪入于少阴则尿血”。风邪侵袭机体，直捣肾络，而成血尿，血尿的反复不愈，致使肾络瘀损，肾脏机用失职。故治以益气滋阴、活血通络为法。以“通络宁血方”为基础，加熟地黄、山茱萸取六味地黄丸之意，滋肾阴以制胃火；乌贼骨性善收涩，合茜草取《黄帝内经》“四乌鲗骨一芦茹丸”之意，用以收涩下焦肆妄逸行之血；足少阴肾经从“肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙”，对于肾脏病，伴有咽喉不利者，赵老师常注重滋阴清热利咽类药物的应用，如金银花、玄参等，以求咽清肾静。二诊疗效显著，故守方进退，加黄连以清胃热，加积雪草增强降蛋白的功用，用药日久，恐肝脏失用，故加灵芝保肝护肝。三诊患者已无不适，故去苦寒之黄连，滋腻之熟地黄、山茱萸，加焦白术、防风健运脾胃，固护肌表。四诊患者尿血已基本痊愈，各项化验指标均已尽正常，守方继服半年，随访一年，未再发作。
小结
综上所述，赵玉庸教授认为肾性血尿多以肺脾肾亏虚，邪热内扰导致肾络瘀阻为病机特点。肾络瘀阻与肾性血尿的发生和病情进展关系密切，以虫类通络药物为主配以益气凉血之品治疗肾性血尿取得了较好的临床疗效，因此，“肾络瘀阻”是肾性血尿的病机核心和论治关键，从“络”论治具有一定的临床应用价值。
参考文献
[1]许正锦,徐明,张倩,等.肾性血尿的中医治疗思路与评价.中华中医药杂志,2017,32(8):3360-3364
[2]丁英钧,蔡冀民,潘莉,等.慢性肾脏病“肾络淤阻”共有病机学说及临床意义.时珍国医国药,2011,22(3):690-691
[3]刘童童,丁英钧.赵玉庸治疗膜性肾病经验.中华中医药杂志,2016,31(10):4064-4066
[4]孙传进,郭兆安.黄芪治疗肾脏病机制研究进展.中国中西医结合肾病杂志,2011,12(9):845-846
[5]黄雅薇,赵宗江,苗永辉,等.翻白草含药血清对高糖培养肾小管上皮细胞增殖作用及其对RhoA/ROCK信号通路的影响.中国实验方剂学杂志,2017,23(17):104-109
来源：中国民间疗法 作者：刘童童 丁英钧
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