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病因病机演变规律
慢性肾衰竭是各种慢性肾病日久迁延不愈发展而成。慢性肾病各个阶段的临床表现虽然不同，但疾病演变过程与肺、脾、肾功能失调，三焦气化失司密切相关，其中脾肾虚损是本病的病机关键。
本病因脾虚运化失司，则水湿内停；肾虚气化不利，升清降浊之功能紊乱，则浊不得泄；湿浊内蕴，日久必化浊毒，湿浊毒邪内蕴日久，致血络瘀阻为患。故临床常见脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌瘀斑等症状。
慢性肾病逐渐发展至慢性肾衰竭阶段，大多已有湿浊郁久化毒，湿毒入血，血络瘀阻的病理改变。这些病理改变虽然源于正虚，但其留滞停蓄，又会进一步加重正气的耗损，使慢性肾衰竭恶化，故湿浊瘀血是促使疾病加重的主要因素。疾病演变过程中还常会出现并发症，如感染、心力衰竭、急性胃肠炎等。
脾肾衰败，二便失司，气化功能严重障碍，浊毒难以从下窍而出，浊毒不降，或上犯脾胃，或蒙蔽心窍，或触动肝风，或入营动血，或水气上逆凌心犯肺，最后阳衰阴竭，阴阳不相维系而阴阳离决，常为本病之结局。因此，从慢性肾病发展到慢性肾衰竭，脾肾两虚贯穿始终。
总之，脾肾两虚、湿毒内蕴、血络瘀阻、正虚邪实、虚实夹杂为慢性肾衰竭病机演变的基本特征。这种特征决定了慢性肾衰竭病势缠绵、证候多变、难以速愈的特点。
辨证分型及治疗
湿热内蕴证
辨证要点：呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。方用化浊饮加减：醋炙大黄10克，黄芩10克，黄连10克，草果仁15克，藿香15克，苍术10克，紫苏10克，陈皮10克，半夏15克，砂仁10克，甘草10克。水煎服，每日1剂。
瘀血内停证
辨证要点：头痛少寐，恶心呕吐，舌紫少苔或舌有瘀斑，舌下静脉紫暗，面色青晦不泽，五心烦热，搅闹不宁，脉弦或弦数等，表现为血瘀见证。宜清热解毒活血化瘀治疗，方用加味活血解毒汤：连翘20克，桃仁15克，红花15克，当归15克，枳壳15克，葛根20克，赤芍15克，生地20克，丹参20克，柴胡20克，甘草15克。水煎服，每日1剂。
湿热伤阴证
辨证要点：恶心呕吐，口干或咽干，脘腹胀满，食少纳呆，口中黏腻，舌质干、少津，脉沉细数。方用加味甘露饮：生地15克，熟地15克，茵陈15克，黄芩10克，枳壳15克，枇杷叶15克，石斛15克，天冬15克，麦冬15克，沙参15克，天花粉15克，芦根20克，大黄10克。水煎服，每日1剂。
脾肾气血亏虚证
辨证要点：倦怠乏力，气短懒言，面色少华，胃脘胀满，腹胀便溏，食少纳呆，舌润口和，或舌淡舌苔白润，脉象沉弱等。方用归芍六君子汤：人参15克（或用党参20克），白术20克，茯苓15克，甘草10克，半夏15克，陈皮10克，白芍15克，当归15克，黄芪30克，熟地20克，山芋20克，山药20克，菟丝子20克，甘草15克。水煎服，每日1剂。
脾肾两虚、湿浊瘀血证
辨证要点：倦怠乏力，气短懒言，恶心呕吐，面色晦暗，腰膝酸软，脘腹胀满，食少纳呆，肌肤甲错，舌苔厚腻，舌质紫暗或有瘀点瘀斑。方用肾衰保肾方：党参15克，白术15克，茯苓20克，熟地20克，菟丝子20克，羊藿叶15克，大黄10克，黄连15克，草果仁15克，半夏15克，丹参15克，赤芍15克，桃仁15克，红花15克，甘草15克，水煎服，每日1剂，早晚分服。
难治因素治疗经验
大量蛋白尿日久不消
此症状多由脾失升清，肾失封藏导致，坚持长疗程的补脾益肾药有助于蛋白尿的消失。常用方剂如清心莲子饮、升阳益胃汤、参芪地黄汤等。慢性肾衰竭的早期，尤其是原发病为肾小球肾炎、IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎者可视病情活动情况加用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂及中成药雷公藤多甙片、昆仙胶囊等。
血压高居不下
慢性肾衰竭伴高血压的病机多为本虚标实，本虚为肝肾阴虚，脾肾两虚，标实多肝阳上亢，兼夹痰浊、瘀血等，虚实夹杂，病情难愈。治疗多采用滋阴补肾、平肝潜阳、补脾益肾、祛痰化浊、活血化瘀等标本同治法。常用代赭石重镇降逆，怀牛膝引血下行，使虚阳归于下元；再配龙骨、牡蛎、石决明、钩藤、菊花以清肝热，平肝潜阳；用白芍、枸杞子、生地、玄参滋阴以制阳。
血肌酐持续升高
此症状多由脾肾亏虚，久病入络致肾络瘀阻造成。可结合临床辨证应用活血化瘀药物，常用治法有补脾肾活血化瘀法、活血化瘀解毒法、活血化瘀通腑法、活血化瘀化浊法、活血化瘀养血生血法。常用活血化瘀药物有桃仁、红花、葛根、赤芍、川芎等，血瘀重者加水蛭、土虫等。国医大师张琪教授应用《医林改错》解毒活血汤治疗慢性肾衰竭辨证属血络瘀阻浊毒内蕴者，疗效甚佳。
顽固性水肿
此症状多由脾肾两虚，湿浊内蕴，三焦升降失常导致，尤其见于慢性肾衰竭合并充血性心力衰竭者。笔者继承张琪教授治疗水肿经验，采用健脾利湿、行气利水、活血利水及益气温阳化气利水等法治疗。常用方剂如茯苓导水汤、决水汤、加味真武汤、坤芍利水汤等。
虚实寒热错杂
此证临床辨证用药难度极大，笔者临床常用大方复治法治疗，如自研参地补肾胶囊，治以补脾肾，泻湿浊，解毒活血。此方补与泻同用，扶正不留邪，祛邪不伤正，用于慢性肾衰竭失代偿期及肾衰期，证属脾肾两虚、湿浊瘀阻者，疗效甚佳。方中既用四君子汤益气健脾，配伍菟丝子、熟地等补肾益精之品，同时又用连翘、大黄、黄连合草果仁、半夏以清热解毒化浊，桃仁、红花、丹参、赤芍活血化瘀，共20余味药，药味虽繁却多而不乱，有法可循。
调理脾胃促进恢复
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