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心系病证辨治勾要
通补兼施畅心脉
心主血，血行脉中，如环无端，周而复始，供养脏腑肢体。气血运行通畅，脏腑功能正常，则动静有度，强弱适中，节律正常，是谓平人。动是主导的，静是对应的，动则血行诸经，静则血涩为瘀，脉道不畅。动而太过，则血不循经，动而不及，则血失所主。其间证有寒热虚实之异，治有温清补泻各种通法，实者祛外邪，清热毒、泻痰火、化水饮、消痰瘀、祛阴寒；虚者辨气血阴阳之异而补之使通。血肉之心当以通为主，神明之心当以养为要,鉴于心病虚中有实，因虚致实者多，故应以通补兼施为原则。以通为补，以通为用，才能适应心的生理特性，纯补反而滞气恋邪。
外邪内损须识清
历来认为“心为君主之官，义不受邪，受邪则死”，并有心包络代心受邪之说。意为心受邪则病多危重，临证当辨外邪犯心与内损伤心两端。
外邪所致者，如时行感冒后之病毒性心肌炎，白喉继发之中毒性心肌炎，风湿性关节炎脉痹内传于心之“心痹”，胸痹心痛因寒伤心脉诱发之心绞痛等。邪毒、客热、时疫、大寒犯心而致心气不用，心血不畅，甚至积渐加重，体用俱伤，当扶正以祛邪。
治血毋忘先治气
心之所养者血，血之原动力为气，气为血帅，气行血行，血为气母，气附于血，气滞则血瘀，气虚则血涩，故治血必先理气，气滞者行气以活血，气虚者补气以生血，只知活血通脉，不知活血必先治气是下工也。特别对血瘀痰浊之胸痹心痛，心胃、胆心同病之绞痛，投以辛香理气之苏合香丸每见速效，若气虚者补气养血，参以行气活血通补兼施，相得益彰。昏迷、晕厥多因热痰浊瘀，心脑受邪，应用凉开、温开两大治法，清热化痰通瘀开闭，神机方得复苏。
因虚致实先缓急
气血阴阳之虚是心病主要的病理基础。但慢病久延，又可因虚致实，出现悸痛、喘肿及厥脱等危象，针对主症特点，治予定悸宁心，化瘀止痛，平喘祛饮，通阳散寒，抗厥固脱。病势平缓后，再予益气温阳，滋阴养血，扶正补虚，佐以祛邪治标，以防反复。此外，由于这类病者，体质虚弱，卫外不固，极易感冒，当注意防治，以免继发他病。
测脉知病特异性
一般而言，脉诊主要是为辨证提供依据的诊法之一，虽与少数疾病有关，但若误认为仅以辨病为目的而摒弃之，则失之远矣。同时应该理解由于心主血脉，脉为血之府，故脉诊具有辨证与辨病相结合的双重意义，是中医诊断心血管病的特色。可以列为现代科研课题继续探讨之，兹举其要者于下：
（1）凡脉数而弦滑有力为痰火内盛。
（2）脉细数无神为阴血不足，兼有虚火。
（3）促为热盛、兼气滞血瘀。
（4）凡脉缓而虚大无力为元气不足。
（5）沉迟为阳虚内寒。
（6）细弱而缓为气血俱虚。
（7）结为气血虚甚。
（8）代为脏气衰微。
（9）凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆。
（10）病情重笃而脉象散乱模糊者危。
其他如特殊罕见之七大怪脉：釜沸、虾游、鱼翔、雀啄、弹石、解索、屋漏，古称死脉，均与心血管病心律失常相关，当凭脉辨证，脉证合参，予以救治。
脏腑相关治整体
脏腑功能活动既是整体的协调统一，又是各司其职的个体，“五脏相通，移皆有次”，互为资生制约，病则互为因果，母病及子，子病及母，而主次有别。为指引应用整体观治疗，提供了理论依据，扩大了视野。兹举其要者述之。
心脑相通昌神机
心为五脏六腑之大主，十二官之首，主明则下安，不仅发挥主血脉的重要作用，还有主神明的特殊功能，两者共同调节脏腑之间的整体动态平衡。血是心的物质基础，心之所养者血，赖心气动力以泵出。上供于脑，内养脏腑，外荣四肢百骸。脑得血则神昌，精神意识正常。脏腑肢体得血则各司其职，动作自如。故前贤论心有血肉之心和神明之心两端（见于《医学入门》）。据此可以认为心脑相通功同一体。邪犯心包，神识昏蒙，清心即可醒脑，安神亦可宁心。既知“脑主思”，“头为精明之府”，也强调心主神明， “为十二官之主”，具有双重功能，中西医理论体系不同，合参可以互补，显示各自特点，可以求同存异，应用于临床，未尽之识，留作未来科学研讨之话题。
心肺同病化痰瘀
有形的痰瘀，在肺心同病过程中，是重要的病理基础，多为久病肺虚，咳喘、肺痨等，反复迁延，常受外邪诱发，积渐加重，导致肺不主气，宣降功能失常，气不布津而成痰，肺气不能佐心治理调节心血的运行而致瘀，“痰夹瘀血碍气而病”，水饮内生。多因杂合相加，病及脾肾，证类多端，治当辨外感内伤之主次，寒热之不同，肺实肺虚之差异，针对咳喘、悸肿及咯血等主症杂合以治，方能顾及肺病及心、脾肾两伤、肝郁血瘀等变局。
心脾同病养气血
心主血，脾统血，相生相用。若两者功能失调，脾不能统血生血，心不能主血行血，心火不能温暖脾土，化水谷精微为气血津液，血不养心，气虚不为神用，则心脾两虚，气血交亏，气不行血，血不载气，而致脾心同病。脾与胃互为表里，升降有序，故常与心胃同病并见，但一虚一实，可分而又难分，当联系互参。
宗气是脾胃运化水谷精微，资生气血，与吸入的天气相并，积于胸中，贯心肺而司呼吸，故宗气不足亦与本证有关。
临证针对脾气亏虚、心血不足的证候特点，治当益气养血，夹湿夹痰夹寒者兼顾之。
心胃同病宽胸痹
胸痹心痛短气《金匮》早有专篇论述。胃在心下，位当痛处，故一般常与心胃气痛混称。从临床看，病涉痰饮、胃脘痛、心悸、真心痛，涵盖西医学说之冠心、慢支、肺心、慢性胃炎，与心肺胃三者均有相关，难用一病加以对应，其病机特点总属胸阳不振，阴寒凝聚，痰浊痹阻，气滞血瘀所致。与《内经》所说之“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”病性相同，但有轻重之别。
临证当辨阴寒、痰浊、瘀血的偏盛，如遇寒突发，胸痛急剧，舌苔白滑者为寒盛；心胸闷塞而痛，舌苔浊腻者偏于痰浊；胸中板痛如刺，舌质瘀紫者偏于血瘀。三者每多错杂互见，而主次有别。同时还要审查原始病因，了解病位何在，如胸膺闷痛，伴有咳嗽、气喘、咯痰粘腻者，病在肺系为多；疼痛偏于胸骨左缘，或心前区有紧缩压榨感，呈阵发性，痛势较剧，或放射至肩背，伴有心慌、气短者，病以心血管为多；胸脘部满闷胀痛，噫气，泛吐清涎者，多属胃部疾病。治以通阳泄浊，活血化痰为大法，结合相关检查，辨病救治。
心肝（胆）同病清郁火（胆心同病缓绞痛）
《素问·玉机真藏论》曰：“肝受气于心”，《厥气篇》“肝心痛……与背相控”。《灵枢·厥病》言“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。指出厥心痛与肝心痛两者实为一病，均以痛甚为特点。 病因多为长期忧思恼怒，肝胆气机郁结，疏泄失司，久则气滞络瘀，气郁化火，伤阴耗气，由实转虚，临床多见卒然心胸剧痛，痛在心前区或胸骨后，放射至肩背手臂等处，有闷痛、刺痛、灼痛、抽痛等不同感觉，持续时间约3～30分钟。发病机理以气火冲心，心肝火旺为主，治以清心泻肝、理气和络。若有阴伤、痰火、瘀血兼顾之。
肝胆相连，形如一体，但乙木主升，甲木主降，升降协调，脏气自和，若胆经湿热瘀结，和降失司，疏泄不利，痛而厥者是为“胆心痛”。现今称之为“胆心综合征”，其证危重多死，故《素问·平人气象论》曰：“少阳脉至，乍数乍疏，乍短乍长，曰死。”治当利胆宁心，理气缓急。
心肾同病调水火
肾为水火之脏，阴阳互根，水火既济，内藏精气，君火根于命门之火，下降于肾，肾水上承于心。肾无实证，阳虚、阴虚各有泾渭，但又可并见。阳虚之变为寒证，阴虚之变为热证，证见肾虚水泛，肾亏火旺之变局。且又有阳损及阴，阴损及阳，阴阳俱损，本虚标实之转化。
若年老体衰，劳欲过度，惊恐伤肾，精血亏耗，以致心肾失养，血脉涩滞，则心胸隐痛、闷痛、刺痛，可见浮肿，喘悸不得卧。当辨其阴阳，补而通之。辅以化瘀利水，缓其所苦，方选右归、左归、肾气、生脉、真武等化裁，慎防脱变。
常用治心十法
益气养血法
用于“心气不足”，血不养心，心慌、气短、怔忡、失眠、多梦、胸部憋闷、自汗，面色晄白，舌质淡，脉细弱等症，病在心脾。适用于一般功能性或器质性心脏病。方选养心汤，归脾汤加减。补气药如黄芪、党参、人参、炙甘草、白术、茯苓、莲子等。补血用当归、丹参、熟地、龙眼肉、鸡血藤等。视气血亏虚主次配伍。气血运行不畅，胸闷心痛，舌质有紫瘀者，酌加川芎、红花，活血通脉。动则微喘，心肾气虚者，加紫石英、五味子，兼纳肾气。
温补心阳法
用于“心阳衰弱”，甚则“心阳欲脱”之危重证候。除有心气不足证候外，具有形寒、怕冷，面足轻度浮肿，舌质淡紫而润。若见大汗淋漓，四肢厥冷，唇甲舌质紫绀，喘息，甚则神智不清，脉微细欲绝为心阳欲脱的危候，多见于器质性心脏病伴有心功能不全、周围循环衰竭。方选参附汤、四逆汤加减。药如附子、肉桂、干姜、党参、黄芪、炙甘草。若见心阳欲脱时，急用大剂量人参、附子(各15克)回阳救逆，并配伍龙骨、牡蛎、萸肉固脱。兼有舌红、烦躁，阴伤现象，酌配麦冬、五味子救阴扶阳。
滋养心阴法
用于“心阴不足”，阴虚火旺，心悸虚烦，失眠，面赤升火，颧红，口干，盗汗，舌质红，脉细数。多见于心脏神经官能症、高血压心脏病等。方选补心丹加减。药如生地、玄参、天冬、麦冬、玉竹等滋养心阴。火旺配黄连、山栀，清心泻火；兼有肾阴虚者加首乌、杞子、龟板、鳖甲之类。
活血通瘀法
用于“心血瘀阻”、心脉不通之心悸、怔忡、胸闷痛放射肩背、心痛，面紫、唇绀，舌有紫斑、紫点者，可见于风湿性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗塞以及充血性心力衰竭。方选血府逐瘀汤加减，药如当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、郁金、鬼箭羽、丹参、乳香。同时配枳壳、沉香、檀香、香附等行气以活血，夹有痰浊者，配合通阳泄浊法。
清心泻火法
用于“心火炽盛”，上扰心神。心悸、烦躁、失眠，口舌糜烂，舌红绛、苔黄，脉滑数等症。可见于心律失常、心脏神经官能症、舌炎等。方选朱砂安神丸、导赤散加减。药如黄连、山栀、莲子芯、竹叶芯、木通。心悸甚加珍珠母、龙齿镇心安神。火郁伤阴，配伍滋养心阴法；火盛灼津成痰，痰火扰心当配以化痰宁心之品。
豁痰开窍法
用于“痰蒙心窍”，神呆，乱言，昏厥，神智不清。多见于神经官能症、精神分裂症、癫痫、脑血管意外等。方选温胆汤加减，如竹沥半夏、陈胆星、茯苓、陈皮、天竺黄、远志、菖蒲、矾郁金等。若痰热内盛，便秘，加礞石、大黄，下其痰火。若痰迷窍闭，加服苏合香丸化痰开闭。
通阳泄浊法
用于“痰浊痹阻”，胸阳失旷之胸痹、心痛、当胸闷痛、苔浊腻者。如冠状动脉粥样硬化性心脏病。方选瓜蒌薤白半夏汤加味。药如瓜蒌、薤白、制半夏、石菖蒲、远志、广郁金。兼有气滞，加川朴、炒枳壳、沉香。兼有血瘀配桃仁、红花、川芎、丹参。寒邪内盛加细辛、附子、桂枝。
化饮（利水）宁心法
用于“水饮凌心”，心阳不振，而致心悸怔忡、水饮泛溢肌肤，形成水肿。可见于心功能不全、肺源性心脏病、充血性心力衰竭等。方选苓桂术甘汤。药如川桂枝、茯苓、白术、甘草、半夏、干姜等。水肿尿少者，配温阳益气利水药，如附子、黄芪、党参、防己、泽泻、川椒目。水饮去后当用温补心阳，健脾益肾，活血通脉从本调治。
清心开窍法
用于多种温热病“邪入心包”阶段之神识昏迷，多属急性热病， 急性化脓性疾病、败血症等有严重中毒症状者。方用万氏牛黄清心丸或安宫牛黄丸等清心开窍，并用清营汤清热凉血解毒。药如黄连、山栀、连翘芯、玄参、丹参、莲芯、大青叶等。
镇心宁神法
用于“心神不宁”，惊悸、贫血、失眠等症，可见于多种心脏病、心律不齐、神经官能症等。方用桂甘龙牡汤，药用酸枣仁、柏子仁、远志等养心宁神；磁石、龙齿、牡蛎、珍珠母、紫石英镇心，或另取琥珀研成粉剂调服。同时还当根据证候的虚实和具体情况，参用以上各法。
病案举例
张某，男，66岁，退休工人。
病史：反复咳嗽、咯痰、气喘30余年，加重1月。曾在上海某医院诊断为“慢性支气管炎、肺心病”，经中西医多种药物治疗仍难阻止病情发展。本次因天寒受凉感冒而诱发咳嗽、气喘、胸闷加重，入住当地医院诊断为“慢性支气管炎合并感染，慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度呼吸衰竭Ⅱ型”，给予抗感染、吸氧、强心、利尿等对症处理，呼吸衰竭得以改善，但慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度的治疗效果不甚满意，来门诊转求中医治疗。
初诊：喘咳不能平卧，痰多不能咯出，胸闷气憋，呼吸困难，精神萎顿，语声低微，怕冷，无汗，大便偏干，尿少色黄。体检：体温36℃，呼吸25次／分，脉搏103次／分，血压112／70kpa，面色青紫如漆柴，唇甲紫黑，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺满布湿性罗音，手指呈杵状，双下肢浮肿，按之凹陷如泥，舌苔中部黄腻，舌质紫暗。舌下青筋显露，脉细滑无力。血WBC6.8×109／L，动脉血气分析：PO2 29.8kpa，PCO2 37.2kpa。辨证为痰瘀阻肺，气不化水，水饮凌心，肺心同病。治以温阳化饮，涤痰祛瘀，益气活血。
处方：蜜炙麻黄5克，制附片6克，淡干姜5克，葶苈子15克，苏木10克，防己12克，生黄芪20克，桃仁10克，五加皮10克，潞党参15克，法半夏10克，泽兰10克，泽泻15克，万年青叶1片，绿茶一小撮。
病重投药，不宜日多，暂予3剂。每日1剂，分2～3次煎服。另嘱注意病情变化。
二诊：药服3日，症状明显好转，精神状态改善，面色、口唇、爪甲紫绀减轻，语声稍能有力，尿量增多（1500毫升／日），但仍咳嗽少痰、胸闷气急、畏寒怕冷，大便日行2次，质软，两肺湿罗音较前局限，双下肢踝部轻度浮肿，舌苔中部浮黄薄腻，舌质紫黑转为暗红，脉细。药已中綮，效不更法，继守原意。
原方改熟附子片10克，木防已15克，生黄芪25克，加石菖蒲10克，法半夏10克以增强化痰作用。续服10剂，症状改善显著，面部紫黑转黄，口唇爪甲紫绀消退，稍有胸闷，喘息不著，食纳知味，大便日行，小便量多。体检：肺部闻及散在细小水泡音，余无特殊，舌苔薄腻，舌质紫，脉细。血WBC4.8×109／L，动脉血气分析：PO231.6kPa，PCO2 34.2Kpa。药证相合，故收效甚佳，然此病由来已久，难以根拔，还当继续调治。治守原法，上方加沉香3克，陈皮10克续服。
按：阳虚气弱，痰瘀阻肺是肺心病的主要病理基础，急性发作期以肺肾阳虚为本，痰瘀阻肺，水气凌心，心脉瘀阻为标。因此，治疗当以温阳化饮，涤痰化瘀，益气活血为基本大法。尽管部分学者借用西医学肺心病合并感染在纠正心衰的同时，首先要控制感染的观点，倡用清热解毒，活血化瘀治疗，但本病病程久延，痰饮郁伏于肺，多数患者平时常表现为肺肾阳虚，痰瘀痹阻心肺的证候特点，每易外感寒邪，邪从寒化，故仍应审证求机论治，治疗当重在“温”字，通过温通、温化、温补使阳复、饮消、气顺、血行，不宜滥用寒凉，以免使寒邪内闭，阳气更伤，脉络更滞，促使病情加重，当然若见有痰饮郁久化热之象，亦可适当配伍清化痰热之品，必以辨证为要。方中麻黄一药，既取其发太阳之汗，以解在表之寒邪，更重要的在于与温少阴之里寒，补命门真阳之附子相配以发越凝寒，通达阳气，改善患者“缺氧”状态；苏木、桃仁、泽兰、五加皮、木防己、泽泻、万年青活血化瘀，利水消肿；苏子、葶苈子降气涤痰平喘；党参、黄芪配苏木等益气活血，利水消肿。现代药理证明方中麻黄、附子、泽兰、苏木、五加皮、党参、黄芪、万年青均有不同程度的增加心肌收缩力、强心利尿，抗缺氧等作用，辨证之中寓以辨病选药，使之融为一体，颇为独具匠心。
魏某，男，63岁。教师。
初诊：患者有高血压病史20年。心前区左侧胸痛2月不愈，走路劳累时则痛剧，胸闷，痛呈闷塞状，喜太息，心慌，口苦，大便正常。舌苔薄、舌质红，脉弦滑数。血压182/112mmH克，心电图诊断为冠心病，供血不足。多次采用中药瓜蒌薤白半夏汤加活血祛瘀药无效。西药服复方降压片、地巴唑等，心前区疼痛仍然每日发作不止，服消心痛仅能缓解3～4小时。此为血瘀气滞，心脉痹阻之证，拟以活血理气，化瘀止痛为治。
二诊：服上方后心前区疼痛明显减轻，不需服用消心痛，舌红苔薄，脉小弦，血压180/110mmH克。上方去檀香，加钩藤12克、白芍10克养肝熄风。
按：患者年过花甲，心气无力推动血行，血流缓慢，瘀血随之而成，血瘀必致气滞，故行走劳累时胸闷胸痛更剧，瘀停胸府，胸阳失旷，则胸痛呈闷塞感，喜太息。故治用活血理气、化瘀止痛法，药取瓜蒌皮、娑噜子、白檀香以宽胸理气，气行则血行。玄胡、乳香、莪术理气化瘀止痛，失笑散、丹参、红花、生楂肉以活血化瘀，更助止痛之效。历时2月的胸痹心痛得获显效，提示病机重在血瘀气滞，心脉瘀阻而非痰浊痹阻所致的胸痛，故屡用瓜蒌薤白半夏汤加味罔效，得失分明。从虚实辨证，心气心阴虚弱为本，血瘀气滞为标，然宗急则治标之训，既可使标急症状缓解，为治本奠定基础，且其效优于先本后标，表明对标本的权衡，关系到疗效的好坏。若从辨病角度看，冠心病与高血压并存，而心绞痛症状尤为突出，因此，治疗必须针对这一主要矛盾。才能发挥中医辨证论治的优势。（周仲瑛）
来源:中国中医报 |
