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手足心热，是自觉手足心发热的一种临床表 现，历来医者对其病因病机看法不一，有学者认 为但见手足心热便是阴虚火旺，如清代吴澄 ［1 ］ 曰 “足心如烙者，虚火烁阴，涌泉涸竭也。澄按: 足 少阴其脉斜从小指趋至足心，出于然骨，循内踝 入跟，为涌泉穴。此经原多气而少血，今虚劳之 人，真阴不足，则涌泉渐干涸，故如火之烙，或 足跟作痛，此水不制火之故也” 。肖相如 ［2 ］ 认为 “只要出现手足心热，既可诊断为阴虚” 。所谓肾 阴不足，心火独胜，水不济火，故可见手足心热。 然而也有不少医家持不同的观点，如仲景论中气 不足，东垣谓阴火上冲，清任之瘀血内阻。当代 医者也有不同的见解，江之兰 ［3 ］ 说 : “手足心热及 夜热，有虚有实，不得独定阴虚” 。严惠芳等 ［4 ］ 认 为 “‘手足心热’不仅是阴虚所致，其他诸如瘀血 阻滞、心火亢盛、脾气虚弱、食积阻滞、脾肾虚 寒、湿热内阻等均可导致，因此临床诊治绝不可 偏执于阴虚一端 ” 。《灵枢经·经别》 : “夫十二经 脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治， 病之所以起，学之所始，工之所止也，粗之所易， 上之所难也。 ”意经络内连于脏腑，外络于肢节， 是内外因起作用的客观条件。手足心热无论是何 种原因，自然有其发生的物质基础。 1 手足心热与经络 经络是沟通阴阳表里气血的纽带，生理依附 之、病理依附之。手三阴经、足少阴经与手足心 直接相连，脾经、胃经与手足心间接相通。手厥 阴心包经 : “入掌中，循中指出其端……是动则病 手心热……是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中 热” 。从经络走行来看，手厥阴心包经直入掌中， 主病为烦心、掌中热，与掌心热最为直接。亦如 清代吴澄 ［1 ］ 所言 : “掌中劳宫穴也，手厥阴心包所 生，是经少气而多血，是动则病掌中热” 。手太阴 肺经 : “起于中焦，下络大肠……入寸口，上鱼， 循鱼际，出大指之端; 是主肺所生病……烦心胸 满，臑臂内前廉痛厥，掌中热” 。手太阴肺经循掌 桡侧出大指之端，是主肺所生病者，掌中热 。《灵 枢经·经脉》篇也提到 “手太阴之别……其病实 则手锐掌热，虚则欠，小便遗数” 。手少阴心经 “起于心中，出属心系，下膈络小肠……入掌内后 廉，循小指之内出其端……是主心所生病者…… 掌中热痛” 。心经循掌尺侧，出小指之端，是主心 所生病者则掌中热痛。手三阴经分别行于手掌的 桡侧、尺侧及正中，与手足心热关系密切。足少 阴肾经 “邪走足心，出于然谷之下……从肺出络 心，注胸中……是主肾所生病者……烦心，心痛 ……足下热而痛 ” 。《灵枢经·本输》又云 : “肾出 于涌泉，涌泉者，足心也，为井木。 ”足少阴肾经 斜走于足心涌泉穴，从肺出络心交于水火，主病 为烦心、心痛、足下热而痛。可见，经文中提到 手足心热直接经过的手足心经络为手三阴与足 少阴。 有的经络通过间接的方式连接手足少阴经， 如 《灵枢经·经别》曰 : “脾足太阴之脉……其支 者，复从胃别上膈，注心中。 ”足阳明之正 “属 胃，散之脾，上通于心” ; 足少阳之正 “属胆，散之上肝贯心 ” 。《灵枢经·卫气行》曰 : “卫气之行 ……足阳明，以上行至跗上，入五指之间。其散 者，从耳下下手阳明，入大指之间，入掌中。其 至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于 目，故为一周。 ”所以从经络循行经文分析，脾胃 胆间接与掌心足心相连，经气周流，也可以间接 影响手足心的异常感觉。 2 手足心热与脏腑 参考手厥阴及足少阴经条文，手厥阴为掌心 热，足少阴为足心热，又共有烦心、心痛之症， 合之即 “五心烦热” 。从经络所过而言，手厥阴心 包经、足少阴肾经似乎与手足心更为密切。手厥 阴风木，足少阴水，若癸水亏虚，则水不涵木， 从而出现肾阴亏虚、肝阳偏亢，此处阐述的是水 木之间的关系。实际上，还有一层潜在的关系即 “心包者心主之宫城也” ，所谓 “代心受邪” ， 《灵 枢经·邪客》如此描述 : “少阴，心脉也。心者， 五脏六腑之大主，精神之所舍也，其脏坚固，邪 弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死 矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。包络 者，心主之脉也，故独无腧焉。 ”诸邪之在于心 者，皆在心之包络 。《类经治裁》曰 : “心为君主， 义不受邪，故心痛多属心包络病” 。周美启等 ［5 ］ 也 认为二经主治重点是与心有关的内脏病变，故有 心主二经之说，古代医家临床主取心包经以治 “心” 。 所谓 “水火者阴阳之征兆也” ，手足少阴同气 连枝，肾经从肺出络心，肾归于水，循经上行以 上济心火，是以心火不亢; 离火下照，是以肾水 不寒，离下坎上、阴平阳秘，既济之象。然而， 肾水过盛则水气凌心，肾水不足则心阳偏亢，阴 阳不相交媾，成未济之象。手足少阴阐明的是水 火间的关系。因此基于经络循行和脏腑功能综合 分析，手足心热的根本病机是手足少阴水火间的 平衡，厥阴不过代心受过，木、火、水三行间的 关系，其核心实则为水火之间的胜负。心火肾水 的关系正是反映了阴阳的变化，阴胜则阳病，阳 胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒。诚如张景岳所 说 : “寒热者，阴阳之化也。阴不足则阳乘之，其 变为热; 阳不足则阴乘之，其变为寒。故阴胜则 阳病，阴胜为寒也。 ” 3 火当辨虚实 《素问·至真要大论》有 “诸热瞀瘛，皆属于 火” ，明·吴崑注 “火怫于中，故手热” 。然火有 实火，有虚火，实火中有心火亢胜、血瘀生热、 食积于中; 虚火中有阴虚火旺、脾胃气虚、阴火 上冲等因素。 3. 1 实火 3. 1. 1 心火亢胜: 亢则害承乃制 。 《难经·十六 难》记载 : “假令得心脉，其外证面赤，口干，喜 笑; 其内证脐上有动气，按之牢苦痛，其病烦心， 心痛，掌中热而畹，有是者心也。 ”心火亢胜，肾 水相对不足，阴不匹阳，阳胜则热，故可见发热 面赤、烦心掌热等证。沈金鳌曰 : “阳愈盛则阴 虚，阴愈虚则为五心烦热。 ”明·秦景明也说: “心烦躁乱，夜卧惊起，口燥舌干，五心烦热，此 心血不足，心火太旺之症也。 ” 3. 1. 2 瘀血阻络 : 《金匮要略》记载夫人曾因半 产出现瘀血不去，从而出现唇口干燥、手掌烦热: “问曰，妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即 发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥， 何也? 师曰: 此病属带下。何以故? 曾经半产， 瘀血在少腹不去。何以知之? 其证唇口干燥，故 知之。当以温经汤主之 。 ” 《医林改错》谈到瘀血 发热可表现为 “身外凉，心里热，故名灯笼病， 内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀; 认为实火，愈 凉愈凝” 。唐宗海 ［6 ］ 在 《血证论》亦云瘀血在脏会 出现手足心热 ，“瘀血在脏，则肝主之，以肝司血 故也，证见骨蒸痨热，手足心烧” 。可见，瘀血阻 络，气机停滞，滞而生郁，郁乃生热，可见手足 心热。瘀血既可以是病理产物，又可成为致病因 素，故临床辨证论治应重视此病理产物而勿徒拘 泥于局部。 3. 1. 3 食积郁中: 尤怡曰 : “火郁者，阳气为外 寒所遏，不得宣行，郁而成火，或因胃中过食冷 物，郁遏阳气于脾土之中，令人心烦，手足心热， 骨髓中热如火燎，此为郁热” ［7 ］ 。尤怡在书中所提 到或因外寒郁表，或因食积郁中，均可引起火气 内郁，手足心热。李伟 ［8 ］ 描述疳积性发热的特点: “发热的患儿素有疳积，形体呈现发育不良，身高 多与年龄不符。症候: 腹胀，发热多在午后，手 心热，纳呆，大便不调，小便浑浊，面色暗黄无 华，头发枯槁，神志迟钝，舌红或淡红，苔厚， 脉数或滑” 。其实因郁生热的原因很多 ， 《灵枢经 ·经脉》云 : “经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。 ”元真不可不通，生冷，黏 滑、肉面、痰饮、邪毒，一切壅塞脏腑、阻滞经 络的外邪皆可生郁。 3. 2 虚火 3. 2. 1 阴虚火旺: 肾阴亏虚，元阴绝对不足，肾 水不足以上济心火，心火偏亢，阴不足者阳往从 之，故见发热心烦 。 《类证治裁》曰 : “内热为 烦 。 ” 《太平圣惠方》认为五心发热多由阴虚火旺 或病后虚热不清所致，治以滋阴透热，清热养阴。 选方可用 《证治准绳》清骨散。是方由银柴胡(一 钱五分)，胡黄连、秦艽、鳖甲(醋炙)、地骨皮、 青蒿、知母(各一钱)，甘草(五分)等药物组成， 专退骨蒸劳热。阴虚火旺是原因，但也是结果， 一切引起阴虚火旺的原因都可能引起手足心热的 临床表现，如 《素问·厥论》提到酒气伤肾引起 的手足热 ，“夫酒气盛而慓悍，肾气有衰，阳气独 胜，故手足为之热也” ［9 ］ 。 3. 2. 2 脾胃气虚: 早在仲景小建中汤证便可窥见 一斑 : “虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四 肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之” 。 脾主四肢，阴阳和平，营卫调和则寒热平调，若 营气虚弱则卫气独行，可见手足烦热汗出。尤 怡 ［9 ］ 方后注释道 : “此和阴阳调营卫之法也。夫人 生之道，曰阴曰阳，阴阳和平，百疾不生，若阳 病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹 中痛，而实非阴之盛也。阴病不能与阳和，则阳 以其热独行。为手足烦热，为咽干、口燥，而实 非阳之炽也。昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内 贼，其病益甚，惟以甘酸辛药，和合成剂。 ”但中 气不足，小建中汤证之虚热，不如实火所致之症 状严重。 3. 2. 3 阴火上冲: 师法仲景，李东垣在 《内外伤 辨惑论》卷上提到以手心手背辨内伤外感 : “内伤 及劳役饮食不节，病手心热，手背不热; 外伤风 寒则手背热，手心不热，此辨至甚皎然。 ”进一步 提到阴火上冲的病机为 “脾胃之气不足，而反下 行，极则冲脉之火逆而上，是无形质之元气受病 也” 。脾胃气血，中气下陷，阴火上冲，亦如黄宁 斌 ［10 ］ 提到 : “‘阴火’上冲，即中气下陷，水谷不 化精微，变生湿浊，流于肾间，以致下焦之气不 化，郁而生热，成为阴火。 ”若七情不安，心生凝 滞，更能使 “阴火”炽盛，必然逆而上冲。下焦 阴火上冲，中焦脾胃又首当其冲，形成阴火乘其 脾胃之变。 4 小结 手足心热是临床常见的证候，特点明显，可 单独作为中医疾患，也可以作为其他疾病的伴随 症状，对临床辨证和疗效判定有一定的指导意义。 笔者根据脏腑功能及临床病例，结合文献分析发 现，手足心热的病机并非只有阴虚火旺，实际上 原因多种。其病机之关键仍然在于水火之间的阴 阳平衡，认为手足心热当从火辨，以火分虚实， 兼别阴阳。实证着重在 “郁” ，心火亢胜、瘀血阻 络、食积郁中是诸郁; 虚证着重在 “虚” ，阴虚火 旺、中气不足及阴火上冲是诸虚。临床中，手足 心热无论是作为独立症候还是伴随症状，均不能 一概而论，应尽可能搜集更多的临床信息，通过 四诊合参，仔细辨证，审症求因。 来源：北京中医药 作者：赵春江 常文静 张舒晨 韩知言 赵凌杰 蔡辉 |
