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《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》云：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”此条文字简略，单凭“咳而脉浮”是不大简单选用厚朴麻黄汤的，由于“咳而脉浮”能够见到许多病证，如小青龙汤证、麻杏石甘汤证、越婢汤证等。张仲景的弦外之音是，咳嗽是内有水饮，脉浮是外有风寒之邪，水饮久居，风寒外袭，引动水饮而作祟。但详细光临床上，不仅仅是“咳而脉浮”四个字。对此唐代孙思邈解说的比较明晰，他说：“厚朴麻黄汤治咳而大逆，上气胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者。（见《千金要方·卷五十七》）可见咳嗽、上气、脉浮、胸满、喉中有水鸡声，则是厚朴麻黄汤的习惯证候。其症状叙述比《金匮要略》原文，多了上气、胸满、喉中有水鸡声，这样就比较恰当临床。而今世心血管病专家赵锡武先生说的更为详细，他说“稀稠混合痰，而听诊为混合啰音者，厚朴麻黄汤主之。”（见《赵锡武医疗经历》公民卫生出版社，2005年第一版）余对此领会颇深，每遇肺气肿或肺心病，患有咳嗽气喘者，必听其两肺呼吸音，凡有干湿罗音者，首选厚朴麻黄汤医治，多能取得预期作用。 在厚朴麻黄汤中，有三味药需求关注，即干姜、细辛、五味子。张仲景医治饮邪，必用干姜、细辛、五味子。这在《伤寒论》的几个丹方或丹方加减中都可见到，如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏仁汤、苓甘五味姜辛夏仁大黄汤、真武汤，以及小柴胡汤、四逆散、射干麻黄汤等，都有它的影子。正如陈修园在《医学三字经》咳嗽篇中所云，“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精。”  厚朴麻黄汤 余在使用厚朴麻黄汤时，认为有以下几点需求留意，一是咳喘不能平卧；二是痰多黏稠；三是两肺有干湿罗音；四是脉浮而苔滑。结合今世医家所用该方经历，厚朴麻黄汤使用指证能够概括为四个字，即：咳、喘、痰、浮。这儿的 “浮”包含脉浮无根与面子踏实。 厚朴麻黄汤证的形成机理是，外有风寒表邪，内有水饮，表邪引动水饮，水饮动而心肺之气痹而不扬，故有所述症状。因有表邪，故用麻黄、杏仁辛温闭幕之；而内有水饮，故用干姜、细辛、五味子开阖肺气，闭幕水饮；半夏与杏仁相伍，可使肺气肃降，水饮不致上逆，心肺可安；而方内用石膏，一是可助肺气下降，二是以防辛温燥烈之品伤及肺阴。妙用小麦先煮，补心养肺，固其正气。所加葶苈子具有止咳、平喘、肃肺、消炎、强心之归纳作用；百部与全瓜蒌，有助于整理肺部的痰液，并灵通肺络。全方可使肺气开阖有节，心脏循环有助，痰饮有力排出。 有人讲厚朴麻黄汤是小青龙加石膏汤的变方，有人讲是麻杏石甘汤的变方，还有人说是大青龙汤的变方，这三个方都是太阳经病的方剂，但不要忘掉，内无水饮钳制内心，是不宜用厚朴麻黄汤的，这是个条件。 厚朴麻黄汤的使用约言为：咳而脉浮，胸闷，喉中有水鸡声，肺部有干湿罗音者，厚朴麻黄汤主之。 医案 王某，男，53岁，于冬天就诊。 刻诊：患缓慢支气管炎、肺气肿10年，曾因咳喘住院3次，并以“肺心病”医治。就诊时频频咳嗽、痰多而稠、张口抬肩、喘闷不能平卧、烦躁气促，舌质暗，苔白滑润，脉浮大，重按无力。体征：口唇青紫，颈静脉怒张，桶状胸。听诊：心音弱，两肺可闻及干湿罗音。脉证合参，归属中医“肺胀、痰饮”等病领域，属饮邪夹热上迫于肺所造成的。治以蠲饮清热，止咳平喘，宁心保肺，方取厚朴麻黄汤加味治之。 处方：炙麻黄10克，厚朴10克，生石膏30克，炒杏仁10克，姜半夏10克，淡干姜6克，五味子6克，细辛5克，小麦30克，百部10克，全瓜蒌15克。5剂，水煎服。 服用5剂后，咳喘略平稳，烦躁气促减轻。上方加葶苈子12克，继服10剂，已能平卧，脉略有根，两肺啰音削减。后以上方加倍制成蜜丸，每丸9克，每日3次，每次1丸，温开水送服，回家调度。三个月后随访，病况安稳，咳痰喘显着减轻，未再作其他医治。（毛德西） |
