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回阳生肌膏治疗糖尿病足阴证疮面述要
糖尿病足 (diabetic foot, DF) 是糖尿病中最容易发生的一类并发症[1]。世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 将糖尿病足定义为:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和 (或) 深部组织的破坏[1,2]。2010年全世界糖尿病足的发生率占6.4%[3,4], 各个国家每年对于DF治疗的经济负担不断加重[1,5], 由于糖尿病而引起的截肢及截肢后其复发率也在逐年上升[3,4,6], 因此对于DF溃疡治疗和护理尤为重要[2,5,7], 但目前尚缺乏明确有效的防治措施和手段, 这使得DF成为了当前医学界治疗的难点和热点[8], 因此国内越来越多的专家学者专注于DF溃疡的研究[9]。目前中医外科在DF方面的治疗有着明显的优势, 其中回阳生肌膏在临床应用效果显著, 现将中医外用药回阳生肌膏治疗DF溃疡的研究进展做一概述。
回阳生肌膏的立方理论
《素问·生气通天论篇》载:“生之本, 本于阴阳”, 提出人体的根本是阴阳, 北京中医医院疮疡外科 (以下简称我科) 已故全国名老中医赵炳南、王玉章教授以阴阳辨证为根, 提出慢性皮肤溃疡中大多难愈疮疡为阴证疮面, 他们认为糖尿病类慢性难愈性溃疡的主要特点为“虚、瘀”, 其病机为阳气虚衰, 阴血不足;即机体气化无能, 创面表现为没有血管的形成和肉芽组织的生长。在“回阳以生肌、祛瘀以生新”的“阳生阴长”理论上创立了内服汤药“回阳生肌汤”和外用药物“还阳薰药卷”[10,11]。所谓“阳生阴长”出自《素问·阴阳应象大论篇》“阳化气, 阴成形”[12], 阳主动而升散, 可将有形之物化为无形之气, 阴主静而性凝, 可将无形之气凝结为有形之物。人体阴阳共同具有促进机体温煦、运动的作用, 促进精血津液等有形物质的化生及输布, 加速机体新陈代谢[11,13]。回阳生肌膏是我科根据前人经验加减后形成的外用膏, 在临床效果显著, 应用广泛。
据我科多年临床经验总结发现, 糖尿病慢性难愈性皮肤溃疡阴证症状表现为疮面脓液稀薄, 生肌长肉迟缓病程日久, 疮口难以收敛, 疮面平塌下陷, 色泽晦暗, 肉芽苍白或紫暗[14,15]。但在使用回阳生肌纱条后改变了阴证疮面毫无生机、一片死寂的状态, 即初期阴证疮面的分泌物——脓液逐渐增多, 质地变稠厚, 色泽由暗淡变黄绸, 一段时间后脓液逐渐减少, 但质地依然稠厚, 色泽鲜明, 基底有新生肉芽生长, 疮周可见上皮爬生, 有明显的愈合趋势。脓液的消长盛衰过程也是“阳生阴长”的过程。随着疮面发展期间, 坏死组织随之液化、脱落, 产生脓液为“阳化气”;脓液逐渐消失, 肉芽组织的生长与上皮的爬生过程为“阴成形”。二者相辅相成, 邪随脓尽, 正气来复, 创面走向愈合。
回阳生肌膏被疮面吸收后促使伤口分泌物即脓的产生与增多, 这些分泌物里增加或抑制了一些活性成分, 刺激疮面及疮周的坏死组织液化脱落, 同时脓液可能继续反作用于回阳生肌膏, 从而促使回阳生肌膏的多靶点功能, 以释放其他有利于肉芽组织和上皮生长的活性成分。
回阳生肌膏的组成及功用
回阳生肌膏是我院疮疡科在前人经验基础方上配制的, 由肉桂、炮姜、人参、黄芪、川芎、当归、芥子、白蔹等组成, 功用是温阳益气, 活血生肌。其中人参、黄芪益气, 肉桂、炮姜温阳散寒, 当归、川芎等养血活血通络[16,17]。
广泛的临床应用和多次基础实验证实了回阳生肌膏治疗慢性难愈性皮肤溃疡阴证疮面的有效性, 对其拆方和原方的比较实验研究表明, 回阳生肌膏不同拆方在疮面的不同时期起主导作用, 但原方的疗效在不同时期的疗效最佳。因此回阳生肌膏对阴证疮面的靶向作用是多方面、多阶段持续作用的, 这些靶向作用之间的关系是相辅相成, 缺一不可的。
回阳生肌膏促进阴证疮面修复的相关研究
临床实验中, 回阳生肌膏治疗阴证疮面主要集中在患者局部溃疡辨证为脾肾阳虚型可敷以回阳生肌膏来促使疮面由“静”转“动”, 促进疮面愈合的疗效明显[18]。并观察到可以提供一些生长因子含量升高, 从而促进生长, 抑制相关炎性反应[19], 对回阳生肌膏的抗菌性做了实验, 表明可以抑制铜绿假单胞菌等厌氧菌的生长, 起到控制感染的作用[20]。
基础实验中, 回阳生肌膏治疗糖尿病大鼠皮肤溃疡阴证的研究则主要集中在对其作用机制进行深入挖掘, 发现其可以促进炎性反应, 促进新生血管生成, 抗感染从而增强局部血管通透性, 加强局部微循环, 促进疮面愈合[16,17,21,22]。
对成纤维细胞[23,24]、巨噬细胞[25,26]等做实验发现可以提高细胞抵抗力, 加强免疫反应从而促进疮面愈合。
除了以上对疮面肉芽组织的研究, 随着对回阳生肌膏临床治疗的现象发现[13]:疮面的愈合对脓液的消长盛衰有着很重要的联系, 并且回阳生肌膏在治疗阴证疮面的过程中可以促进脓液的产生和变化。进而对用“阳化气, 阴成形”理论来指导阴证疮面愈合有了更加深刻的认识。
总结与展望
从上述许多基础实验观察和临床数据分析等可以看出回阳生肌膏有多方面促进糖尿病足阴证疮面愈合的作用, 它可以促进炎性反应, 改善局部微循环, 促进新生微血管生成等。回阳生肌方药无论是口服还是外用在临床都产生了可观的疗效, 对人体产生的不良反应极小, 到目前为止在笔者临床的大量使用中从未出现过皮肤过敏、瘙痒等不良反应, 而且由于目前对DF阴证疮面研究较少, 发病率及复发率较阳证高, 填补了DF阴证溃疡方面的不足, 为临床提供了可观的应用前景。同时回阳生肌膏造价成本低廉, 物美质优, 尤其较一些新型敷料等在造价和工艺方面有着突出的优势。
回阳生肌膏对DF阴证疮面前期做了大量的临床和基础的研究, 过程中不断深入体会到回阳生肌膏治疗阴证疮面“阳化气, 阴成形”的独特理论。目前的研究大量集中于疮面和疮周在溃疡愈合过程中的变化及其中的部分作用机制。对疮面分泌物在临床上仅有一些简单的量化标准。就笔者看来, 脓液在其中发挥着启动某些机制的扳手作用, 而现在对脓液的研究还停留在疮面无用的分泌物上, 未能对其有更深入的了解。根据前期实验对回阳生肌方药全方及拆方的临床和基础实验方面的研究, 笔者认为回阳生肌方药对疮面愈合的整个进程起着作用, 可能这些作用相辅相成, 不可单用某一拆方来针对某一时期来进行治疗。当然这些尚需要具体的研究来证实。
综上所述, 回阳生肌膏是首都医科大学附属北京中医医院中医疮疡科治疗DF阴证疮面常用的方药, 治疗DF阴证疮面有着明显的临床疗效, 有一定的基础实验和临床实验研究支撑, 但尚缺乏具体明确的作用机制和作用靶点, 亟待我们进一步探索和发掘。它成分简单, 由经典的口服汤药逐渐过渡到外用药, 不良反应小, 成本低廉, 临床应用空间广泛。从理论方面有着极其深远的意义, 同时也蕴藏着巨大的使用价值和临床效益。
来源：中华中医药杂志 作者：贾湘隆 徐旭英
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