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新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）以干咳、发热、乏力为主症，部分患者可迅速出现呼吸困难等危重病症[1]，早期中医药干预对疾病的预后有重要意义。中医认为，该病属“瘟疫”范畴，病因为疫戾之气，性质为湿毒，兼夹风、夹寒或夹热，应及早宣畅气机、豁痰除湿、疏风清热或散寒解表。笔者分享1例高度疑似新冠肺炎普通型患者居家隔离期间，中医远程诊疗情况，以期对中医治疗早中期新冠肺炎有所帮助。由于患者身处湖北鄂州，笔者通过微信语音问诊，患者发送舌象照片，故缺脉诊资料。
患者，女，20岁，2020年1月28日初诊。主诉：头微痛，乏力，发热1日余。刻下症：咽喉不利，鼻塞，夜卧汗出，大便不畅，舌红胖，苔薄，两侧微腻。诊断：外感发热，卫表证。湿温外感，腑气不畅，当宣表化湿，疏散郁热，方药以麻杏石甘汤、藿香正气合小柴胡汤加减。处方：藿香9g，佩兰9g，羌活9g，炙麻黄9g，苦杏仁9g，射干9g，马勃6g，白芷9g，桑枝15g，桔梗6g，生甘草6g，石菖蒲6g，黄芩片9g，厚朴15g，柴胡15g，石膏20g（先煎），芦根20g,2剂。
2月3日二诊：1月28日就诊结束后，体温升至40℃。1月29日清晨热退，精神好转，鼻塞减轻，口干口苦，头微痛，大便略闭结，舌绛紫，苔薄腻，傍晚发热至39℃。1月30日停中药，前往医院就诊。CT平扫+三维重建成像示：双肺见多发片絮状及磨玻璃状高密度影（以肺外带多见），边界不清，密度不均；双肺门结构清晰，未见明显肿块影；纵隔居中，气管及支气管显示通畅，心影不大，大血管形态正常，纵隔内见淋巴结影；双侧胸腔内未见明显积液改变。诊断意见：双肺感染，首先考虑间质性肺炎，建议治疗后复查。血常规：白细胞计数9.25×109/L，淋巴细胞1.59×109/L，中性粒细胞7.32×109/L↑，嗜酸性粒细胞0.01×109/L↓，中性粒细胞百分比79.10%↑，淋巴细胞百分比17.20%↓，嗜酸性粒细胞百分比0.10%↓，C-反应蛋白13.97mg/L↑。甲型流感，乙型流感，肺炎衣原体IgG、IgM，肺炎支原体IgG、IgM均（―）。给予奥司他韦、头孢克肟、连花清瘟胶囊、蜜炼川贝枇杷膏治疗。服上述药物后仍高热，每至38.5℃即服退热药。服用医院处方药物4d，病情未见减轻，故又要求服用中药汤剂。2月3日晨8∶50体温38℃。刻下症：胸闷，痰少、稠、色青，痰难咳出，鼻塞，头微痛，口苦明显，腹泻，舌红，苔白腻满布。诊断：外感发热，肺热证。当解郁透热，生津化痰，给予达原饮、千金苇茎汤合六一散加减。嘱停中成药及奥司他韦。头孢克肟暂用1d。处方：草果仁3g，黄芩片9g，苦杏仁9g，柴胡9g，厚朴9g，制半夏9g，苍术9g，芦根20g，马勃3g，桔梗6g，赤芍15g，连翘9g，滑石20g（先煎），生甘草6g，天花粉9g，北沙参12g，金银花9g，冬瓜子20g，丹参15g,2剂。
2月5日三诊：低热，胸闷，痰难咳出，痰透明稠厚，偶见棕红色，口腔底部见白色点片状物，眠浅，晨起口干，大便先干后溏，舌偏绛，苔白腻，两侧甚。诊断：外感发热，肺热证。湿邪郁肺，热伤肺络，少阳湿热，枢机不利，治宜宣肺散郁，养阴排痰，清热利湿，给予小柴胡汤、麻杏石甘汤合六一散加减。处方：柴胡20g，黄芩片12g，桑白皮9g，桃仁6g，葛根30g，芦根15g，冬瓜子20g，茜草9g，连翘9g，桔梗6g，制半夏15g，人参片3g（另煎兑服），生石膏15g（先煎），知母8g，生甘草6g，滑石20g（先煎），马勃5g，浙贝母9g，茵陈6g，炙麻黄9g，苦杏仁9g,2剂。
2月7日四诊：前1日热退神安。刻下症：胸口有痰难咳出，痰或青或透明，咽略痒，晨起口干，口腔底部有白点少许，舌暗，苔薄，满布两侧，浮黄。诊断：肺胀，痰热瘀阻。肺中郁热不宣，少阳湿热稽留，需宣肺养阴豁痰，疏利肝胆湿热，方药仿三拗汤合甘露消毒丹意。处方：天花粉12g，制半夏9g，人参片3g（另煎兑服），葛根15g，瓜蒌皮15g，桔梗9g，葶苈子12g，玄参9g，干益母草15g，桃仁6g，柴胡15g，藿香9g，芦根15g，白茅根15g，茵陈6g，炙麻黄9g，苦杏仁9g，生甘草6g，浙贝母9g，升麻9g，黄芩片9g,2剂。
2月9日五诊：前1日月经提前两日来潮，量较平日少，不夹瘀。刻下症：咳嗽不多，闷堵感减轻，偶有痰在胸口，难咳出，痰透明，偶见青、棕色，口腔底部白点少许，舌略暗，两侧苔白腻，齿痕。诊断：肺胀，痰热瘀阻。湿温滞留，治宜宣肺养阴，调畅气机，兼凉血和络，给予千金苇茎汤、清燥救肺汤合小柴胡汤加减。处方：芦根20g，桃仁6g，冬瓜子20g，玄参20g，枇杷叶9g，桔梗9g，制半夏9g，生甘草6g，茜草9g，柴胡15g，茵陈6g，黄芩片9g，蒺藜15g，葶苈子12g，炙麻黄9g，北沙参15g，瓜蒌皮15g，苦杏仁9g,2剂。
2月11日六诊：稍有咳嗽，痰白透明、黏稠难咳出，胸闷减轻，舌略暗，苔薄中少，舌根及两侧苔略腻。诊断：肺胀，痰热瘀阻。病情向愈，继续清热润肺，宽胸散结，给予千金苇茎汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：瓜蒌皮20g，桑白皮12g，芦根20g，苦杏仁9g，石斛9g，葶苈子9g，枇杷叶9g，生甘草6g，制半夏9g，桔梗9g，薤白9g，枳壳6g，蒺藜15g，桃仁6g，冬瓜子20g，天门冬9g，滑石20g（先煎），2剂。
2月14日七诊：咳嗽略有，痰极少，易咳出，稍有胸闷，口腔底部白点少许，咽红，舌偏红，苔薄白，齿痕。诊断：肺胀，痰热瘀阻。病证好转，继以宽胸理气，养阴益气，兼补中托毒，予以瓜蒌薤白半夏汤、生脉饮合透脓散加味。处方：瓜蒌皮15g，人参片3g（另煎兑服），丹参15g，薤白12g，紫苏梗9g，芦根20g，北沙参12g，苦杏仁9g，桃仁6g，枳壳9g，五味子6g，麦冬6g，桔梗9g，生甘草6g，黄芪6g，陈皮9g，制半夏6g，炙麻黄6g，皂角刺9g,2剂。
2月18日八诊：无胸闷，痰较前减少，易咳出，舌偏红，苔薄。诊断：咳嗽，肺阴亏耗。仍有余邪，当养阴益肺，调和肝脾，除邪复正。处方：柴胡15g，黄芩片9g，制半夏9g，人参片3g（另煎兑服），升麻9g，麦冬7g，五味子6g，焦山楂9g，郁金15g，香附15g，生白芍15g，生麦芽15g，茯苓30g，陈皮9g，北沙参12g，桔梗9g，蒺藜9g，生甘草6g，橘络9g,2剂。药后诸症皆除。嘱网格化管理结束后CT复查。
按语：1月28日初诊，病机属湿热外感，患者发热，头微痛，乏力，恶寒不明显。湿热犯上焦，故鼻窍不通，咽喉不利；阻遏气机，则腑气不通，夜卧汗出，舌红两侧偏腻。炙麻黄、苦杏仁、石膏辛凉宣肺；藿香、佩兰、羌活、白芷、桑枝解表祛湿；厚朴通腑祛湿；柴胡、黄芩清少阳湿热；桔梗、甘草、射干、马勃解毒利咽；石菖蒲芳香开窍；芦根养阴清热，为治温病之要药。2月3日，患者CT影像与新冠肺炎影像特征吻合，且全家12人中有9人出现咳嗽、发热、胸闷情况，其中患者祖母干咳、无力、腹泻，已卧床不起。患者地处鄂州，毗邻武汉，虽未做核酸检测，但已做过其他疑似疾病的鉴别诊断。综合考虑其为新冠肺炎。身热，舌红，苔白腻满布，为湿热炽盛之象；邪热上攻，则见头痛；邪热郁肺则灼伤阴液，炼津成痰，胶着于气道；湿邪阻遏气机，肺气不得宣降，故咳嗽、鼻塞、胸闷，痰难咳出；金病不克木，见口干口苦，舌苔厚腻两侧甚；湿邪伤脾，则见腹泻。当务之急，当疏泄湿热，养阴化痰，宣通肺气，以挽危象。方中草果、黄芩、柴胡、厚朴、制半夏、苍术辟秽化浊，疏散郁热；芦根、北沙参、天花粉增液行舟，促痰外泄，同时北沙参补气扶正；丹参、赤芍凉血散瘀和络；连翘、金银花轻宣透热；六一散清热利湿；马勃、桔梗、甘草清咽化痰；杏仁宣肺利三焦。另外，奥司他韦、头孢克肟、连花清瘟胶囊、蜜炼川贝枇杷膏在服用过程中均可能导致腹泻，引邪入里，嘱停用；考虑抗生素需规范使用，暂用1日。2月5日，仍有发热，说明透表力量不足，于是应用较大剂量柴胡，葛根易草果以解热透表。胸闷，咳痰不利，为热邪壅肺，予炙麻黄伍桑白皮，一升一降，宣散肺中壅滞；石膏、知母增加清热之功；芦根、冬瓜子增液行舟；茜草、桃仁清肺和络；马勃、桔梗、甘草利咽豁痰；浙贝母清热化痰，兼以平肝，缓和金木之克侮；舌苔两侧腻、口腔底部覆盖物为湿热郁结之象，用滑石、茵陈清热利湿。2月7日，热退，卫表证已除；胸闷，痰难咳出，为肺气不宣畅、津液不足以行痰。予炙麻黄、瓜蒌皮宣肺化痰散结；葛根生津透热；升麻透邪解毒；合葶苈子泻肺化痰；芦根、茅根生津清热利尿，有升有降，开解郁热；玄参生津解毒；桔梗、甘草清热行痰；舌苔两侧浮黄，柴胡、茵陈、藿香清利肝胆湿热；经期临近，加益母草、桃仁以活血利水，因势利导，促邪外泄。2月9日，咳痰仍不易，加大生津之芦根、玄参用量，北沙参扶正；热伤肺络见棕痰，予桃仁、茜草和血止血；炙麻黄、杏仁、桔梗宣畅肺气，加葶苈子泻肺，枇杷叶清热化痰肃肺，瓜蒌皮、制半夏宽胸散结；月经提前，经量减少，乃血室有热，予柴胡、黄芩、蒺藜平肝清肝，茵陈疏肝利湿；甘草解毒化痰。2月11日，胸闷，痰黏滞，予瓜蒌、薤白、半夏、枳壳宽胸散结；桑白皮、葶苈子、枇杷叶、杏仁泄肺热；桔梗、甘草祛痰清热；芦根、冬瓜子、天门冬、石斛增液行舟；滑石清热利湿；苔腻于两侧，加白蒺藜清肝平肝。2月14日，痰易咳出，行舟之液已足，北沙参、麦冬维持；略有胸闷，予瓜蒌皮、薤白、半夏、枳壳、炙麻黄宣肺化痰；酌加陈皮行气，桔梗、甘草清咽解毒，桃仁、丹参和络；口腔底部少量白点，似将透之脓点，加黄芪、炙麻黄、皂角刺透脓。热病后期，生脉饮补养气阴。2月18日，胸闷除，痰易出，说明肺气已宣畅。痰为余邪，仍需化痰，予人参、茯苓、陈皮、半夏健脾祛湿化痰，橘络清余热。人参、麦冬、北沙参、五味子益气养阴；柴胡、黄芩、郁金、香附、生白芍、蒺藜疏肝柔肝；气结则血郁血瘀，焦山楂、生麦芽消食化瘀防食复。
本案始终围绕宣透清利、增液行痰展开用药，取得较满意疗效。笔者认为，湿性黏滞则气机不畅，热性炎上则灼伤津液，故湿热犯肺导致干咳、胸闷、痰少而黏滞等症状。湿热郁积，见口干口苦，大便不调。若湿热滞留不得透泄，易发危重证候。因此，当尽早从湿、热入手，宣畅气机、清热养阴、行痰利湿。气机宣畅则肺司呼吸的功能恢复，而且能宣散外邪及排出痰湿。热邪灼津成痰，痰液既是病理产物，又是病邪载体。及时排泄痰液对疾病转愈尤其重要。清热生津，增液行痰，迫在眉睫。清热利湿，则湿热从下分消，促进痊愈。宣畅气机用麻杏石甘汤、瓜蒌薤白半夏汤合小柴胡汤加减，生津祛痰选千金苇茎汤合桔梗汤，清热利湿用六一散，选方用药做到有升有降，郁结方可开解。
参考文献
[1] 国家卫生健康委员会，国家中医药管理局．关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第6版）的通知[EB/OL].(2020-02-18)[2020-03-01].http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/19/content_5480948.htm.
来源：中国民间疗法 作者：肖梅华 高修安 朱锦善
上海中医药大学 广东省佛山市妇幼保健院 广东省深圳市儿童医院
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