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自2019年底武汉暴发新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）以来，各相关机构颁布了多种中医治疗方案，其中略有矛盾。笔者试简要分析此次流行病基本情况，鉴别寒温、疫病与此次流行病症状特点的区别，归纳总结COVID-19病程发展变化中的规律特点，依照中医辨证思维，审证求“机”，思考选方用药的内在逻辑，试述各版本方案的不同，以期能更好地发挥中医药作用，提升临床疗效。
1 流行性不是疫病判断的标准
中医将疾病大体分为两类，外感病和内伤病。外感病大多会发热，也叫热病。热病主要分两类，伤寒与温病，还包括其他如中风、中暑等。各类疾病病机不同，症状却可能相似，且可能是流行病或有流行倾向[1]，这不是区别的关键所在。如夏月中暑不是疫病，也可以呈现流行性。
1.1 外感热病
外感病大多是非时之气导致，寒为冬季当令之气，不能作为此次流行病的致病气候条件。有研究认为，此次病原体最适温湿度与当时武汉市暖冬多雨的环境相符，故笔者更支持此次流行病属中医之热性病。此次流行病首发于武汉，也可能与武汉三镇长江一带特殊地理环境有关。以明代为例，湖广地区疫情暴发的频率最为频繁，其中省府武昌府更是疫情暴发重点区域，湖广地区其他区域疫情同样不少；冬季暴发特大疫情的概率属当时全国范围内最高，且高于其他季节；就疫情年相隔时间而言，两个疫情年平均间隔年数约为17.3年[2]，这些都与当地地理、气候条件关系密切。但由于无明显表证阶段，此次流行病似不属于外感病范畴。
(1）温病古籍中的“瘟疫”是两种不同病的合称，其中“瘟”就是温病。由于有人认为“温”字从“氵”，就是水，水主寒而为寒病。故医家把“水”去掉，再加“疒”，将其改为“瘟”，表示病机属热性。温病患者大多有共同的体质基础，发病时为太阴病，再经伏于少阳，或入阳明，危重症逆传心包，出现厥阴证候。基于温病患者的体质基础，其治疗与伤寒不同。如少阳病伤寒选用小柴胡汤时，温病大多选用蒿芩清胆汤，以青蒿代柴胡以防柴胡劫肝阴之弊，且能避免湿热兼杂，病久难愈。如无此类体质基础，笔者则认为不属温病范畴。但可适当选用温病方剂[3]，如武汉同济医院报道了1则以蒿芩清胆汤治疗COVID-19的验案。
(2）疫病与“瘟”一样，“疫”字也是后改的，最开始是“役”，意思是像强征抓壮丁一样。这显然不会被君主专制和地主阶级接受，便依照“瘟”的造字法造出了“疫”字。疫病又名天行病、时行病，主要强调流行性，显然并非疫病的唯一属性。疫病为外感病，主要邪气分为戾气和属湿的秽浊之气两类，初起有明显的表证前驱阶段。如《疫诊一得》云：“疫症初起，先恶寒而后发热，一两日后，但热而不恶寒。”即指疫病在表证前驱阶段的症状表现。此次流行病初起无明显表证者，即使病善传染，也难以贴合中医对疫病的基本定义。此外，疫病症状多较普通伤寒更危重，如头痛者表现为“头痛如劈，沉不能举”；还有一些症状与伤寒明显不同的患者，如疫病腹泻者，大多不伴腹满；疫病有少阳证者，多无胁肋部不适等诸多伤寒少阳病体现。此外，疫病还有一个重要的鉴别标准“无问大小、症状相似”。根据统计，此次流行病的症状随患者体质不同、各地气候不同而表现各异，无一定相似之处，与定义不符。在病机学上，疫病与伤寒同为外感，其治法方药不同，不可混淆。否则失治误治，后果严重。
(3）寒疫中医疫病学理论主要脱胎于五运六气理论，至少可以说明中医对疫病的认识与气候因素、大自然环境关系密切，也是疫病又被称为时疫的原因。参考传统中医对寒疫的定义，主要有两种说法，其一为春季天凉，其二为春夏两季出现天气反寒的不正之气引起的“皆相染易，症状相似”之病，都属于寒疫。冬季感寒本为时序之正气，一般不能将其纳入寒疫范畴。即使在这样的气候条件下发生的传染性疾病，症状缺乏一定相似性，也不符合中医对寒疫的基本定义。在临床治疗中，符合定义的寒疫实属罕见，也有医家认为“久雨天时多湿”时出现的以吐泻为主症的疫病属于寒疫范围，此类证候的治疗又仅以湿为中心，并无明显寒热兼夹。吐泻并作，古人认为中焦之气挥霍扰乱，为广义之霍乱病，可从其法治之，不必拘于疫有寒温之别。《医宗金鉴》认为，寒疫只见于春季，夏季反凉出现的病证，属于阴暑。陈士铎在《外经微言》中辨温与疫不同，认为二者虽然相似，但温有固定可用的方剂，而疫没有。陈氏的传承别具特色，其理法方药均与其他各家不同。笔者认为其对疫的定义与常理有异。其所谓“温”更接近其他医家所述之“疫”，而其所谓“疫”与此次流行病类同，属内伤杂病范畴的特殊流行病。在治疗时仍要以《伤寒杂病论》十二字“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为基本原则。
1.2 内伤杂病
内伤杂病起病较急较快者也可称为卒病。杂病的命名与其病机复杂有关，如七情内伤、饮食居处、内生五邪、痰瘀等，都是内伤杂病的病机。杂病中也有很大一部分疾病有流行趋势，如女性的宫颈癌与人乳头瘤病毒有关，慢性消耗性疾病肺结核按照中医痨病辨证分析，多种肝炎导致的黄疸病、某些感染因素引起的糖尿病和地方性甲状腺疾病等，从现代医学角度分析都可能具有流行性，但从中医理论来看，并不能纳入疫病范畴。故笔者认为，此次流行病似属内伤杂病为宜。
2 尸检结果
此次尸检显示，心脏组织未见明显组织学改变，提示病毒可能不会直接损伤心脏。肝损伤则无法推测是病毒感染，还是药物性损伤。肺部没有严重的损伤和纤维化灶，但有大量黏液分泌阻塞气道，影响正常通气，肺内没有发现明显的病毒包涵体。从某些角度来看，可为此次流行病为内伤杂病提供证据。如北京的姜良铎教授认为，此次流行病的病机关键在于水湿代谢障碍导致痰湿泛滥于肺，更接近于痰湿咳嗽。
3 对现有临床方案的改良思路
在外感病辨证论治中，六经相通，甚至对一些内伤杂病的分析也一样，但方药不同，临床需要逐一鉴别。如伤寒、温病都用白虎汤，并不是说寒温病机有一致的阶段。温病有其特殊性，两者不可混淆。虽然理论分析一致，寒温病的症状也可能相类，但不能说明其病机类似。症状和病机有关，但并不能认为白虎汤适合温病病机，属于温病方。白虎汤仍是以伤寒的某一阶段为主，应用于温病还需视具体情况加减。故笔者结合伤寒、温病及内伤杂病中类似症状辨证论治，提出对现有临床方案的改良思路。
痰湿咳嗽一般可选二陈平胃散合三子养亲汤加减，缓解期可选成药香砂六君丸或杏苏二陈丸调护。此病舌象多类似达原饮证，可选用《嵩厓尊生》所载的二陈平胃散，此方与《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中推荐的藿香正气散加减有一定类似之处。痰湿咳嗽一般有3个不同的病程发展阶段，如湿燥夹杂者，可予沙参麦冬汤加减，滋养肺阴；有继发细菌感染者，可选用清金化痰汤加减。按网上中医教学分享机构“汤泼雪”的判断，此病病程存在伤肝的转归，可选黛蛤散合加减泻白散，重用黄芩以清肝火，还可使用青蒿鳖甲汤等含介壳类的方剂加减。第2批赴湖北的高级别中医专家组成员认为本病病程无热入营血阶段，咯血者需予以止血治疗。笔者认同该观点。疾病有脓毒血症阶段的，可参考肺痈治疗；便秘者，肺与大肠相表里，可适当使用生大黄以通腑气，标本兼治。由于与胸腔积液、心脏病导致的积水病机不同，笔者不建议使用葶苈子。咳嗽危重症可致喘证，出现喘闭或喘脱时，需采取急救手段，辨明虚实，随证治之[4]。
4 讨论
4.1 辨析湿燥并见
《素问》病机十九条中没有对燥病机的论述，此前医家或从多角度分析缘由，或补充燥邪致病的病机条文。但笔者认为，病机十九条没有对燥的论述，是由于燥并非是单独导致人体内环境失衡的病机。当人体局部水湿泛滥或停聚时，由于机体总水量相对保持不变，故机体可同时出现湿、燥两种看似相反的症状。在治疗时要抓住主要矛盾，或以润燥为主，或以化湿祛痰为主，或两者并用，追求效果。
4.2 辨析使用寒热药性
笔者认为患者出现发热症状时，清热为正确的临床治疗思路，发热是机体卫气与邪气抗争时出现的现象，但当发热对机体造成不良影响时，必须使用清热药。关键在于把握清热的时机，绝不是完全不使用清热的治疗思路，这与病机属寒热并无必然关系，只是病程发展到了需清热的阶段，就要予以符合这一阶段特点的治疗[5]。
4.3 辨析舌苔黄白
舌苔是丝状乳头角质突起过长导致的一种现象，所谓“丝状”就是指这种突起为细毛状。在丝状乳头增殖过程中，颜色会逐渐由白色变为黄色或灰色。若丝状乳头一直不能脱落，就会进入第二阶段，逐渐变为黑色，西医称为黑色发展期。舌苔通常与水盐代谢、炎症反应和毒素刺激等因素有关。在此过程中，口腔正常微生物群落遭到破坏和改变，有害微生物逐渐滋生。在所有疾病的发展变化过程中，都有同样的变化规律。笔者认为没有理由以黄、灰甚至黑作为热性病证的依据。中医认为，舌象常有与症状不符的情况，一般都以症状为主，推知病机。参考通行本《伤寒杂病论》第221、230条及对藏结和各舌燥条文等的论述，舌象只代表某个阶段，如津液代谢等，并不能直接作为八纲的判别指标。张仲景的伤寒体系中并无对舌象的过多描述，这种“缺陷”并不影响辨治过程。温病学派重视舌诊，也只是重视舌能体现出来的每个阶段不同的细节要素，使医者更早地调整临床策略。近现代以来，我们常会主观化、绝对化地把一些症状和舌强硬地联系起来，这是不符合临床实际的错误行为。对初学者来说，这种做法便于掌握简单的辨证策略，但对于复杂的临床实际仍显得局限重重，为医者务必要突破这样的局限，才能更好地解决临床问题。如达原饮的特殊舌象，常为白苔，《温热经纬》认为：“此火极水化，误认为寒，妄投温燥，其病反剧，其苔愈厚，津液愈耗，水不上升，二火煎熬，变白为黄，甚则灰黑，其坚如铁，其厚如甲……言语不清，非舌卷也。”笔者认为，这并非热极似寒，而是由病程发展阶段决定的。
4.4“秋伤于湿，冬生咳嗽”与伏气致病
笔者认为此次流行病可用伏气致病学说分析，但由于感染患者并无一定体质基础，也并非皆以太阴病为起病证候，因此不是温病中所谓的伏气致病。秋时大部分人不同程度地受到时气的影响，伤于湿邪，在里泛滥，机体适合病原微生物生存，乃至普遍易感。伏湿、病原微生物相互引动，导致发病。治疗要以祛伏湿为主，结合抗病毒、吸氧支持等疗法，以求更好的临床疗效。
4.5 不建议应用麻杏甘石汤、大青龙汤等经方
治疗方面，外感病与内伤杂病最大的区别在于内伤病忌宣散，妄用解表药劫汗。如《瘟疫论·论气盛衰》云：“设用发散之剂……疫自愈，实非药也，即不药亦自愈。至有稍重者，误投发散，其害……反成痼疾，不可不辨。”如误用大青龙汤发之，张仲景认为可能存在筋惕、肉挛等逆象，其中更多与麻黄的使用禁忌有关。若为平喘，或可使用炙麻黄。根据胡希恕先生的有关论述和对《伤寒杂病论》有关条文的分析、整理，笔者认为石膏为解凝之品，多用于寒、气或血等凝塞管道模型，内外不通，其中一端郁而化热的情况。故原文常有“无大热”“里寒”的说法，使用时不可偏执于大寒药，符合上述病机时，可适当选用。但不合病机时，使用石膏可能会影响药物疗效，耽搁病情，务必慎重。
4.6 预防建议
推荐使用外治法，或以药食两用为主，尽量使用毒副作用小的方案，如推拿、以指代针按压、艾灸、耳穴压豆及佩香囊等。在穴位的选择上，可针对咳痰喘等临床症状、病机取舍，取气海、关元、足三里、定喘、大椎、大杼、中脘、丰隆、背俞穴、照海及孔最等进行保健操作。
5 结语
本病属中医“痰湿咳嗽”范畴，无表邪，亦无一定共性。病机主要包括秋令湿邪和冬令温邪等，属内伤杂病，需与各类外感病、温病、疫病等注意鉴别。由于目前仍处于春冬换季阶段，仍为各类呼吸道疾病高发期，也需注意其与伤寒的鉴别，因二者治则、治法大不相同。在把握中医辨证论治的思辨基础上，通过中西医结合分析各病程阶段的特异性节点表现，辨证论治，从而提高救治效率，降低危重症率和致死率，提高预后。
参考文献
[1]张汤敏，具炳寿，孙仁平．解读中医论疫治法[M]．北京：化学工业出版社，2004.
[2]陈旭．明代瘟疫与明代社会[D]．重庆：西南大学，2011.
[3]鲁美君．基于古今医案数据分析的外感热病证治规律研究[D]．哈尔滨：黑龙江中医药大学，2008.
[4]彭丽坤．明清中医疫病发病、症状与用药相关性数据挖掘研究[D]．南京：南京中医药大学，2009.
[5]景月华．清代寒温论辩之研究[D]．北京：中国中医科学院，2007
来源：中国民间疗法 作者：袁涌昊
山东中医药大学
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