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“以热为本，以期为纲”论治中期糖尿病肾病
糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）为临床常见的一种微血管并发症，目前尚无治疗该病的特效药物。中医药在治疗DN方面具有一定的优势，王耀献教授基于多年辨治该病的临床经验，提出内热为DN的始动因素，并贯穿始终，而“内热致癥”为其核心病机。在上篇介绍王耀献教授从内热论治早期DN[1]基础上，本篇将继续论述其从内热论治中期DN的学术思想。
“内热致癥”为DN的核心病机
DN在发生发展过程中，伴随着肾络癥瘕的形成[2]。早期内热仅停留在肾络气分，多为无形之热，癥瘕尚处于萌芽状态。“初为气结在经，久则血伤入络”，若内热不能及时祛除，日久伤及血分，炼血为瘀，灼津为痰，渐致热邪与“痰、瘀”有形之物胶结缠绵、互滋互生，形成肾络癥瘕。然而“癥瘕”的形成并非一朝一夕之功，而是时刻处于聚散消长的动态变化之中[3]，聚与散对立制约，聚散的变化符合阴阳的发展变化规律。若因某种缘故，使聚散中的任何一方增长而强盛，事物的发展就会朝着强盛的一方发展，就会达到聚散失衡的病理状态。具体体现在肾络系统中，内热郁结肾络，气郁热郁，事物就会向着聚的状态发展，形成气滞、湿热等无形之病理产物，而内热耗损气阴，正气亏虚，散的力量不能与之抗衡，聚会继续发展下去，产生血瘀、痰浊等有形病理产物，阻于肾络成积，形成肾络癥瘕。
由此可见，“内热致癥”是DN核心病机，尤其在DN中期阶段，肾络癥瘕处于聚散消长状态，为疾病治疗由简入繁的重点干预阶段，治疗当紧扣“内热致癥”病机，防止肾络经气的消长失衡及癥瘕形成。
DN中期内热临床表现
王耀献教授认为，DN中期对应临床蛋白尿期，临床症状比较典型，且前期研究发现，内热在中期患者中广泛存在[4]。病至中期，热势逐渐深入，内热进一步耗气伤阴，无形之热附着有形之邪，使病情更加胶着，糖尿病患者肥而多湿，与热相合，如油裹面，形成湿热，热势弥漫，壅塞三焦，阻碍气机升降。再加之内热蒸灼，炼血为瘀，然而“血气逆流，血脉不行，转而为热”，提示血瘀亦可以化热，故而临床可见心烦意乱、烦躁易怒、口臭或口中黏腻、口唇紫暗、怕热多汗、大便干结或大便黏腻不爽、舌质暗红、苔黄腻等湿热、瘀热表现。此期癥瘕处于聚散消长的斗争激烈状态，严重损伤肾元、肾体功能，使肾关开阖启闭失常，精微物质外泄，发为显性蛋白尿，即DN中期临床表现——蛋白尿。此外，前期对中期患者研究亦证实，相对于非内热证组，内热证组24h尿蛋白排泄量明显增加[4]。故而内热为中期病情进展及临床表现重要因素。
DN中期内热肾脏病理形态
DN进展至中期，热势进一步深入，加之“邪之所凑，其气必虚”，内热进一步耗气伤阴，导致体内正气亏虚，继而抗邪能力减弱，从而热聚痰瘀，致有形之病理产物形成，此期是邪正交锋的关键时刻，表现为癥瘕聚散消长状态，而内热为正气亏虚及病理产物形成的导火索和致病关键。从现代发病机制来讲，中医内热与体内微炎症密切相关，正如《重订广温热论》中所说：“中医所谓伏火症，即西医所谓内炎症也”，而DN为炎症相关性疾病[5]，胰岛素抵抗、糖基化终末产物、氧化应激都可影响多种炎症细胞，通过多种途径，如丝裂原活化蛋白酶（mitogen-activated protein kinase,MAPK）、核因子-κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB）等信号通路，激活促炎因子、趋化因子、黏附因子[6,7]等，这些炎症介质进而促进系膜细胞增殖、系膜基质增多，诱导TGF-β/Smad等促纤维化通路的活化以及间质细胞转分化，促进细胞外基质沉积，从而造成肾脏局部增生、硬化。而在中期，以促炎因子白介素-6(interleukin-6,IL-6）、白介素-8(interleukin-8,IL-8）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）为代表的“邪热”与以抑炎因子白介素-10(interleukin-10,IL-10）等为代表的“正气”[8,9]，正处在激烈的交争阶段，此消彼长，如若不加防控，邪聚逐渐占据上位，癥瘕渐渐形成，故“内热致癥”为中期肾脏病理损害表现的核心病机。
DN中期治则
王耀献教授认为，中期内热位于肾络血分，热邪以积热为主（热伏肾络，结为癥瘕），夹杂痰瘀，此时正气已虚，预后相对不良，治疗强调外透内清，兼顾正气。并认为中期是临床上疾病稳定与恶化的重要环节，较好的干预治疗，不仅有消除已成癥瘕之功，更希冀打破致病链条，减轻患者的临床症状，达到延缓病情进展的目的。
DN中期经验用药分析
针对DN中期病因病机特点，治疗原则应为清热消癥，方药以牛蒡子、海藻、水蛭、黄蜀葵花、生黄芪为主。方中牛蒡子具有清透邪热外出、兼散结通络之功；海藻有消痰软坚、破结散气之效；水蛭“存瘀血而不伤新血”破血通经，逐瘀消癥；黄蜀葵花具有清热、凉血活血之功；黄芪具有补气固表、利水消肿之效。诸药合用，具有清热消癥、兼顾正气特点。
DN中期经验用药现代药理学分析
DN发病机制复杂，目前多认为由遗传因素、肾小球血流动力学改变、糖代谢异常，以及众多细胞因子、生长因子、炎性介质等多种因素共同作用的结果[10]。药理证实，水蛭有效成分可通过抑制DN大鼠肾脏Ⅳ型胶原蛋白的表达，而降低微量白蛋白尿作用[11]。黄芪有效成分可通过抗炎、抗氧化作用，改善糖代谢紊乱及肾脏损伤[12]。黄蜀葵花提取物黄葵胶囊可通过减轻炎性反应、抑制氧化应激等途径减少DN患者蛋白尿，保护肾功能[13,14]。海藻的有效成分能够显著降低DN尿蛋白[15]。牛蒡子提取物或联合其它药物治疗DN在降低蛋白尿方面疗效显著[16,17]。由上可知，上述药物的作用机制与现代医学认为DN复杂发病机制十分锲合，亦符合中医药多途径、多靶点的治疗特色。
病案举隅
患者某，男，65岁，2013年7月12日初诊。患者有2型糖尿病病史20年，高血压病史7年，5个月前出现双下肢可凹性水肿及泡沫尿，于当地三甲医院住院检查：尿蛋白定量2.25g/24h，眼底提示双眼非增殖性视网膜病变，并排除其它非糖尿病肾病，诊断为“糖尿病肾病Ⅳ期”，给予二甲双胍联合胰岛素治疗，空腹血糖控制在6～8mmol/L之间，口服ACEI类降压药物治疗，血压控制在120～130/70～80mmHg，出院后间断出现双下肢水肿，查尿蛋白定量波动在1.95～2.2g/24h，遂于门诊寻求中药治疗，就诊时症见：怕热，乏力，腰腿酸软，双下肢中度可凹性水肿，眠差，夜尿2～3次，小便有泡沫，大便干，1～2天一行，纳可，舌质暗红，有瘀斑，苔黄略腻，脉沉弦滑。西医诊断：糖尿病肾病Ⅳ期，中医诊断：消渴病肾病。辨证为热伏肾络、湿瘀互结。处方：生黄芪60g，牛蒡子30g，海藻10g，黄蜀葵花30g，水蛭10g，生牡蛎30g，炒薏苡仁30g，茯苓30g，猪苓30g，熟大黄10g。30剂，日1剂，水煎温服。服药期间规律使用胰岛素、降压药物控制血糖及血压。
二诊（2013年8月15日）：尿蛋白定量1.26g/24h，仅足踝部可见水肿，大便通，仍乏力，胸闷，喜叹息，舌暗红，有齿痕，苔薄白，脉沉弦。上方去熟大黄，黄芪加至120g，加枳壳10g，柴胡10g。60剂，日1剂，水煎温服。
三诊（2013年10月17日）：诸症好转，水肿基本消失，仍伴有腰酸，尿蛋白定量0.97g/24h，舌暗胖，苔白，脉沉弦。上方去薏苡仁，减猪苓、茯苓用量为15g，加杜仲30g，菟丝子30g。60剂，日1剂，水煎温服。
四诊（2014年1月6日）：诸症基本消失，尿蛋白定量0.78g/24h。上方去猪苓，加熟地黄30g。60剂，日1剂，水煎温服。患者病情稳定。
按：根据本案患者临床表现及实验室检查，诊断为糖尿病肾病Ⅳ期。中期内热久积肾络，耗气伤阴，肾关不固，故出现怕热、乏力、大便干结、小便泡沫等表现；此时热邪伤阴并与痰湿瘀血相互搏结，津液及气血运行受阻，故见舌质暗红、有瘀斑、苔黄略腻、脉沉弦滑等表现。本案用牛蒡子、海藻、水蛭、黄蜀葵花、生牡蛎、生黄芪等清热消癥，兼顾正气；炒薏苡仁、茯苓、猪苓等利水祛湿以消肿，熟大黄清上热导热从肠道而出。后期随诊在基础方上，根据舌脉、二便及伴随症状逐渐减少利水及祛湿邪药物，并加大扶正药物用量，临床均收效较好，其用药特点体现了调整中期内热导致癥瘕聚散消长状态的病机特点。
小结
综上，王耀献教授认为，内热在DN发病中起关键作用，而“内热致癥”为中期DN的核心病机，中期病位在肾络血分，治疗当以清热消癥为主，同时应注意顾护正气。
来源：中国民间疗法 作者：高亚斌 王耀献 郭敬 高晶晶 王珍
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