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从“少阳主骨”论骨质疏松症
骨质疏松症 (osteoporosis, OP) 是骨组织显微结构受损, 骨矿成分和骨基质等比例不断地减少, 骨质变薄, 骨小梁数量减少, 骨脆性增加和易发生骨折的一种全身性骨病[1,2,3]。2001年美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health, NIH) 将OP定义为:以骨强度下降, 骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病[4]。《黄帝内经》早有“骨痿”“骨繇”等记载, 笔者认为可将OP归为此类。历代医家多从“肾主骨生髓”理论对OP展开阐释, 但《黄帝内经》中亦有“少阳主骨”的论述, 其与OP关系密切, 笔者试论述之, 以期更好的指导临床实践。
OP的中医认识
OP临床表现为疼痛、变形、易于骨折等, 中医学根据其症状将其归为“骨痿”“骨繇”等范畴。《素问·痿论》曰:“骨枯而髓减, 发为骨痿”。现代医学认为OP是骨密度和骨质量的下降, 这与骨痿的“骨枯髓减”相似度很高。《难经》中提到:“四损损于筋, 筋缓不能收持;五损损于骨, 骨痿不能起于床”指出OP的主要症状, 如腰背四肢疼痛、骨痛、驼背等, 《金匮要略》言:“味酸则伤筋, 筋伤则缓……咸则伤骨, 骨伤则痿, 名曰枯……便为历节也”, 认为骨痿是OP的初起阶段[5]。《黄帝内经灵枢注证发微》云:“所谓骨繇者, 正以其骨缓而不能收, 即骨之动摇者也”。“骨缓不收”“骨动摇”和OP出现骨强度下降、不能承力、易于骨折状态相似。
“少阳主骨”源流
《黄帝内经》最早对“少阳主骨”做出了明确记载, 《灵枢·经脉》曰:“胆足少阳之脉……是主骨所生病者, 头痛、颔痛……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛”。张隐庵[6]注解这段经文:“主骨所生病者, 为头痛、颔痛, 缺盆、腋下、胸、胁、髀、膝外、胫、踝皆痛, 乃足少阳经脉所循之部分而为痛也”, 从少阳经脉循行部位的疼痛做出解释, 但OP的疼痛为全身骨节的疼痛, 这又怎么解释呢?杨上善[7]注:“足少阳脉主骨, 络于诸节, 故病诸节痛”。即强调了多部位的疼痛。《新校正》云:“按全元起本, 胆作骨……《甲乙经》《太素》等并作骨”。遗憾的是全元起本在两宋靖康年间散佚, 故明清注家难辨真伪, 20世纪80年代, 全元起本在日本出现, 段逸山校辑出版, 文中记载“少阳主骨”[8]。《素问·厥论》曰:“少阳厥逆, 机关不利, 机关不利者, 腰不可以行, 项不可以顾”, 指出了少阳之脉出现异常时会产生骨病。《素问·诊要经终论》曰:“少阳终者, 耳聋, 百节皆纵”, 《灵枢·终始》也有相关记载, 王冰[9]注:“少阳主骨, 故气终则百节纵缓”。《灵枢·根结》提到:“少阳根于窍阴, 结于窗笼, 窗笼者耳中也……少阳为枢……枢折则骨繇而不安于地, 故骨繇者取之少阳”。马莳认为:“所谓骨繇者, 正以其骨缓而不能收, 即骨之动摇者也”。明代张介宾提到:“胆味苦, 苦走骨, 故胆主骨所生病, 又骨为干, 其质刚, 胆为中正之官, 其气亦刚, 胆病则失其刚, 故病及于骨, 凡惊伤胆者, 骨必软, 即是明证”, 论述了骨病的发病机制。
“少阳主骨”与“肾主骨”
“少阳主骨”为主骨之用。少阳经是三阳之枢, 也是阴阳之枢, 称为枢机[10], 全身绝大部分骨与关节都是足少阳胆经经脉循行之处[11]。胆为腑属阳, 足少阳胆经亦属阳, 主枢机旋转开阖, 人体各关节以运动为主, 类似于人体骨骼中的枢机, 所以可以认为足少阳胆经主骨之用。“肾主骨”为主骨之体。骨之体指骨骼及骨髓的实质, 骨髓由肾精所化, 髓藏骨中, 以充养骨骼。《素问·阴阳应象大论》提出“肾生骨髓”“其充在骨”, 《素问·上古天真论》曰:“丈夫八岁肾气实, 发长齿更……三八肾气平均, 筋骨劲强, 故真牙生而长极……五八肾气衰, 发堕齿槁……八八则齿发去”, 表明骨骼随着肾气的充实而生长发育。“少阳主骨”和“肾主骨”之间通过“肝主筋”的功能密切相关。肝藏血, 肾藏精, 精血同源, 肝胆互为表里, 胆外应于筋, 《黄帝内经太素》曰:“少阳者肝之表, 肝候筋, 筋会于骨, 是少阳之气所营”。关节的活动需依靠关节处的骨及附着于骨关节的筋协调配合完成[12], 筋和骨的相互结合并协调运动需要足少阳胆经枢机的畅通无阻。同时肝主筋的功能约束骨骼及关节的屈伸, 《杂病源流犀烛》提到:“筋也者, 所以束节络骨, 绊肉绷皮, 为一身之关纽, 利全体之运动者也”。
“少阳主骨”与OP
1.少阳与OP的症状联系周身大部分的骨与关节都是足少阳胆经经脉循行之处, 《灵枢·经脉》认为少阳胆脉主骨的发病部位为“诸节皆痛”。“少阳主骨”所主之骨, 不仅包含寻常意义上的骨骼, 如“硬骨、软骨”, 还应包括骨节之“节”类, 如“关节”, 骨节之“筋”类, 如“肌腱、关节囊”, 骨内之精华“髓”类, 骨之“膜”类, 如“骨膜、关节之膜”, 似骨似筋亦似膜的某些特殊形质类, 如“椎间盘、半月板”以及经脉之“支”类[13]。OP的骨痛是周身性的, 其骨痛形成的原因, 一是骨形成和骨吸收之间的转换过快, 尤其骨吸收加快造成的, 二是骨强度的下降导致椎体变形出现的疼痛, 三是骨骼变形导致附着的肌肉张力变化, 产生的肌膜性疼痛[8]。“少阳主骨, 故气终则百节纵缓”中“纵缓”即指骨病出现的骨及关节强度降低的表现, 骨骼极易变形, 产生疼痛;“所谓骨繇者, 正以其骨缓而不能收, 即骨之动摇者也”。“少阳为枢……枢折则骨繇而不安于地”, 其中, “骨缓不收”“骨动摇”“不安于地”“均道出了骨骼强度降低, 承重能力下降, 易于折断的状态, 继而变形疼痛。骨痿的“骨枯髓减”意味着骨形成的减少及骨吸收的加快, 其出现“诸节皆痛”是必然的。马莳在同篇注:“阖折则气无所止息而痿疾起矣, 故痿疾者取之阳明”, 因而“骨繇而不安于地”“百节纵缓”不应该指向筋肉的痿弛, 而是指骨质的疏松改变, 骨的强度降低, 稳定性变差, 不能承力, 易于骨折的倾向, 这与OP由于骨强度下降出现椎体变形疼痛, 晚期在轻微外力下即发生骨折相吻合。
2.少阳与OP的病机联系《类经》提到:“骨为干, 其质刚, 胆为中正之官, 其气亦刚”, 指出骨质与胆气之间具有相通性, 足少阳胆经以其刚气影响全身骨骼, 对骨强度的调节具有关键作用[14]。换言之, 少阳胆经的功能与骨质的强度之间存在某种内在生理联系[8], 推知亦存在病理联系。“胆病则失其刚, 故病及于骨, 凡惊伤胆者, 骨必软, 即是明证”, 指出足少阳胆经失常“骨必软”, 即骨强度的改变。肝血对骨骼的强韧和重建起到重要作用, 肝胆互为表里, 若少阳枢机不利, 则气机升降失常, 人体骨骼周围的经络和血脉的气血运行失常, 骨失所养, 骨髓空虚, 骨骼强度降低, 出现“骨繇而不安于地”的症状, 日久必会变形导致“诸节皆痛”, 这其实是骨密度和骨强度出现了改变。有研究证实胆道闭锁患者常伴有骨密度的降低[15], 原发性硬化性胆管炎可合并骨形成减少伴骨吸收增加[16]。
从“少阳主骨”论治OP
《灵枢·经脉》曰:“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……为此诸病, 盛则泻之, 虚则补之, 热则疾之, 寒则留之, 陷下则灸之, 不盛不虚, 以经取之”。指出少阳脉经气异常出现骨病, 须辨证施治。少阳病宜用和解之法, 证有兼挟时, 可用和解之剂随证加减, 《伤寒论·少阳病兼变证》云:“支节烦疼……柴胡桂枝汤主之”, “支节烦疼”即跟OP患者的周身关节疼痛的临床表现相似。扶世杰等[17]采用和解少阳的柴胡桂枝汤加减治疗膝骨性关节炎合并原发性OP, 方中柴胡清解少阳之邪、舒畅气机之郁滞, 桂枝解表、助卫阳、通经络、利关节, 佐以补气血、强筋骨之中药, 全方和解少阳、调和营卫、利枢机、调节阴阳平衡, 取得了较好的临床疗效。王鸿度教授应用和解少阳经典方剂“小柴胡汤”与电针足少阳经穴方法干预OP大鼠, 发现小柴胡汤和电针足少阳经均能提高OP大鼠骨量, 认为“和解少阳”是治疗OP的一种新策略[8]。刘渡舟医案用柴胡桂枝汤治疗四肢疼痛和肩背痛取得一定的疗效[18]。萧瑞坤[19]搜集验案总结柴胡桂枝汤治疗的痛证有胸痛、肩痛、胁肋痛、腰腿痛、关节痛。OP的治疗也可采用针灸的疗法, 少阳胆经与骨节相关的穴位可作为主穴或主要配穴来使用, 有研究表明热敏灸在治疗OP的领域已经有了一定的研究进展[20], 针灸作为OP的辅助治疗可以缓解疼痛、强筋骨, 远期疗效可期。
本文旨在明确“少阳主骨”与OP之间的潜在联系。“少阳主骨”理论在中医古籍中的记载虽少, 但笔者认为“少阳”为“枢”, 为人体阴阳气机升降出入的枢纽, 与“肾主骨”理论相配合, 对OP的发病机制的认识及治疗均有较大价值。
来源：中华中医药杂志 作者：王庆谚 郑洪新 张虹玺
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