中医药治疗痹证历史悠久、经验丰富,流派纷呈、学术繁荣。安徽中医药大学第一附属医院国家临床重点专科风湿病科研团队,以国家中医药管理局推荐的中医临床必读丛书为基础,运用现代数据科学技术,通过关联规则、聚类分析等数据挖掘方法总结了14部中医古代经典著作中治疗痹证的用药规律,并探讨其现代科学内涵,传承发展中医治疗痹证经验。
重视脾虚致痹,强调从脾治痹
金·李东垣《脾胃论》中治疗痹证的方剂共12首,涉及中药35种。其中使用最频繁的药物可分为5类:健脾化湿药、祛风除湿药、理气健脾药、活血通络药、清热解毒药,最常用的3个药对为甘草与陈皮、甘草与人参、茯苓与白术。聚类分析后得到四组药队:茯苓、泽泻、猪苓、苍术、白术、当归身、橘皮、黄芪、黄柏、人参;生姜、白芍、五味子;升麻、甘草;羌活、藁本、防风、柴胡、独活。提示《脾胃论》治疗痹证的用药组方核心为补中益气汤,配以甘温益气药和辛散升阳药,辅以理气祛湿、滋阴养血及沉降下行之品等。
清·叶天士《临证指南医案》卷七痹证共记载55例痹证医案,处方79首,使用中药122种,用药总频次560次。使用频次较高的前20味药物分别是健脾化湿药、补虚益气药、祛风除湿清热药、温经通络药。聚类分析表明,茯苓、白术、薏苡仁、人参、黄芪、防己、石膏、桂枝多聚为一类使用。关联规则分析表明,白术与当归、白术与茯苓、桂枝与海桐皮三对药的关联度较高。提示叶天士治疗痹证重视健脾补脾,培补中焦,气血同治,寒温并用。
明·孙一奎《赤水玄珠》第四卷腰痛门中共载治疗腰痛方剂47首,用药百余味。应用频率较高的前18味药分别是健脾化湿药、清热解毒药、活血化瘀药 、祛风除湿药 、温里散寒药。关联度较高的三对药为甘草与川芎、黄柏与龟板、苍术与陈皮。孙一奎治疗腰痛的特色是先后天并重,治病必求于本,以行气化瘀及燥湿祛痰之法消除病理产物,经脉气血流通而腰痛自除。孙氏在治疗腰痛时重视健脾,针对脾虚所致的痰、湿等病理产物多采用健脾益气、清热燥湿、理气祛痰之法。
东汉·张仲景《伤寒论》治疗痹证相关经文有53条,29首方剂,涉及35味中药,多集中在太阳病篇,“身疼痛”“身重”“骨节痛”出现频次最高。出现频数最多的前5味药为甘草、大枣、芍药、桂枝、生姜。《伤寒论》治疗痹证多用六经辨证,标本同治,补泻兼施,药物寒温并用,气血同治,健脾使气血有源,正气得复,促进痹阻之气血流通顺畅则痹证得消。
重视寒热致痹,强调方证对应
明·李中梓《医宗必读》治疗痹证的方剂共16首,涉及中药68味。主要为防风、羌活、威灵仙、海桐皮等祛风除湿药;甘草、黄芪、白术、茯苓等健脾化湿药;当归、川芎、五灵脂等活血化瘀药;白僵蚕、地龙、天麻等祛风通络药。关联规则分析发现甘草与白芍、甘草与茯苓、当归与地龙、当归与茯苓关联性较高,提示寒热配伍为李中梓治痹一大特色。针对风寒湿痹,以辛温散寒,伍以苦寒之品,可防温燥伤阴,亦寓辛开苦降之意。
清·吴鞠通《温病条辨》治疗痹证共有4首方剂,共涉及中药17味,可分为清热解毒药、祛风通络药、发汗解表药和利水渗湿药。杏仁与防己,通草与滑石、茯苓,滑石与连翘,连翘与茯苓、栀子,半夏与厚朴的关联度较高。可见吴鞠通治疗湿热痹善用清热解毒药和健脾除湿药,遵循“因势利导,宣肺气,开支河”思想,开宣肺气与渗利膀胱相配合,以苦辛通与辛凉淡法使湿热之邪分消而去。
元·朱震亨《丹溪心法·痛风六十三》中记载治疗痛风的方剂共6首,涉及30味药,主要可分为清热燥湿药、健脾化湿药、祛风除湿药、活血通络药、化瘀止痛药。朱丹溪注重脾肝,谨守病机,滋阴药与健脾药同用,组方灵活且技巧得当。痛风证型以湿热证为主,治则以健脾化湿清热通络为主,朱丹溪善用苦温、辛温、甘温之剂,多用归脾、肝、胃经药物,体现出祛湿热之邪与扶胃气并用的特点。
明·《孙文垣医案》中有关治痹医案27例,涉及中药110味。中药使用频次前20味的中药主要为祛风湿通络药、清热燥湿药、健脾化湿药、活血化瘀药。陈皮与茯苓、苍术与薏苡仁、威灵仙与牛膝三对药关联度较高。提示孙一奎力主从湿治疗痹证,主张以甘温药物健脾化湿,佐以苦寒药清化痰湿郁热。
清·吴鞠通《吴鞠通医案·痹篇》治疗痹证共有76首处方, 涉及75味药,使用频次较高的有桂枝、陈皮、防己、茯苓皮、薏苡仁、茯苓等。茯苓与薏苡仁、防己、杏仁,防己与桂枝、茯苓、杏仁,枳实与花椒、滑石,石膏与通草、枳实、滑石等关联度较高。提示吴鞠通治疗痹证苦辛凉通,温通经络,健脾化湿,活血化瘀,不拘于理法,随症加减。
重视正虚致痹,强调扶正固本
宋·《圣济总录·诸痹门》治疗五体痹方剂共33首,用药116味。使用频次由高到低依次为补益药、解表药、温里药、健脾渗湿药、祛风除湿药。药物的关联规则分析发现当归与桂枝、细辛和防风、附子和桂枝、甘草与防风、附子与桂枝、甘草与防风、甘草与桂枝等关联性较高。素体亏虚是五体痹发生的重要原因,故其用药也偏向于以补益药为主,并在此基础上配伍解表药以祛风解表,温里药以温通经脉,健脾祛湿、清热除痹药以健脾除痹。
南宋·陈言《三因极一病症方论》治疗痹证方剂共25首。药物频次较高的有白术、桂心、茯苓、白芍、附子、干姜等。按功效分类发现该书治疗痹证主要以温阳补气药、祛风湿药物、活血化瘀药、健脾化湿药为主。关联规则发现白术与干姜、茯苓与干姜、白芍与麻黄﹑白芍与附子等的关联性较高。陈氏认为本病的病机为正气虚衰,诸邪趁机侵袭,寒湿互结,正气不达四肢,筋骨关节失于温煦及濡养,不通则痛。同时久病气滞血瘀,关节屈伸不利。正气尤以脾肾阳气亏虚为主,故多以温阳补气药配以祛湿散寒活络药治疗痹证。
清·喻昌《医门法律》收录痹证诸方21首,认为治痹以“开通阳气,补养阴血”为贵。药物根据使用频次排序包括健脾化湿药、活血化瘀药、祛风除湿药、温里散寒药,黄芪与当归、陈皮与甘草、生姜与大枣的关联性较高,表明喻氏治疗痹证扶正固本,多重气血,以通为要。
清·林佩琴《类证治裁》治疗痹证方剂共有45首处方,共涉及药物117种,常用祛风除湿药、散寒止痛药、补脾益气药等,甘草与生姜、川芎与独活、当归与生地黄等关联度较高。提示林佩琴治痹标本共治,补脾益气扶正固本,散寒止痛、祛风除湿治其标,并常辅以活血化瘀药。
现代药理研究表明,益气补血药能够调节物质能量代谢、调节免疫、增加抗机体抗氧化能力,有抗炎、降血脂、降血糖、保肝、降低血液黏稠度等作用。还有保护心脑血管、提高免疫功能、保护肺功能、保护肝肾、保护胃肠功能等药理作用,是治疗风湿病的优势特色药物。
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