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膝骨关节炎又称退行性膝关节炎、老年性关节炎、肥大性膝关节炎，是由膝关节退行性改变和慢性积累性关节磨损，引起膝部关节软骨变性、反应性增生，形成骨刺，导致关节疼痛，活动受限，伴有关节活动弹响及摩擦音的一种病证[1]。临床以膝关节疼痛、晨僵、关节肿胀变形和不同程度的活动受限为主要表现[2]。该病是中老年人最常见的疾病之一，近年来发病率明显升高。该病是针灸推拿门诊的常见病，推拿疗法治疗疗效确切。
范炳华教授，主任中医师，第5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医推拿临床、教学及科研工作50多年，具有丰富的临床经验，尤其对膝骨关节炎的诊疗思路及推拿手法的继承与创新有深入的研究。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将范炳华教授推拿治疗膝骨关节炎的经验介绍如下。
1 膝骨关节炎诊疗思路
范师将传统的四诊与现代影像学结合，提出了“审症求因，内外兼治，修其内不忘其外，以求其整体平衡”的诊断思路[3]，主张求本究因，明辨根源，遵循“治因为先，有错必纠”的治疗理念。范师认为，经筋病变是膝骨关节炎的病变核心，贯穿该病的整个变化转归过程，及时、有效治疗经筋病变对该病的恢复有重要意义。手法可以通过调整膝关节内部平衡，从而使膝关节整体平衡，膝关节症状消除。
范师强调，在询问病史时务必做到细听细问，认真倾听患者诉说病情，了解疾病发生、发展的完整有效信息；详细询问患者膝关节疼痛发病时间，天气变化或行走时是否诱发或加重症状，膝关节痛的类型（胀痛、刺痛或酸痛），是否伴随小腿部或大腿前部症状，既往是否做过治疗，治疗后症状变化情况，以及患者的既往史、个人史等多方面内容，然后加以综合分析，去伪存真，从中查找发病源头。然后进行详细的体格检查，合理运用骨伤科触诊在膝关节周围寻找压痛点、病理阳性反应物（筋结、摩擦音、肌肉萎缩等）的部位，进行特殊检查如研磨试验、麦氏试验、单足半蹲试验及膝关节过伸试验等，从而与膝关节周围其他疾病相鉴别；重视健侧和患侧的对比检查，不盲从其他医生的诊断，亲自动手，挖掘病因之源，做出切合患者病情的诊断。
通过以上临床问诊、触诊、专科检查及特殊检查，明确疾病的诊断及性质，最后通过膝关节X线片或MRI等影像学改变，如关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化及骨刺形成等进行佐证和鉴别。如在检查中发现患者症状体征与影像学表现不符，则要再次询问病情，并进行体格检查，以明确影像学的可靠性及其与症状的相关性，从而查找疾病发生的“因”。
2 推拿治疗膝骨关节炎经验
2.1 适应证
膝骨关节炎中早期，排除膝关节有外伤和手术史者；有肿瘤、结核病、骨髓炎、代谢性骨病等，伴其他严重全身性疾病、体质虚弱不适宜推拿治疗者。
2.2具体步骤
(1)患者取仰卧位，在患侧膝后腘窝部垫枕使膝关节呈微屈（30°～45°）。术者立于患侧，沿股四头肌至髌骨一线的两侧施法，重点施术于髌骨两侧，然后在小腿前外侧进行法操作。时间约5min。(2)继上势，术者以拇指按揉髌骨周围筋膜及关节间隙，重点在髌韧带两侧施术，并做髌韧带弹拨法，时间3～5min。(3)继上势，按揉鹤顶、内膝眼、外膝眼、足三里、梁丘、血海等穴，每穴约1min。(4)继上势，在膝前部用掌根按揉大腿股四头肌及髌骨周围，并配合拿捏髌骨，时间2～3min。(5)患者俯卧位，术者在其腘窝部、大腿后侧及小腿后侧做法，重点施术于腘窝部，并配合膝关节屈伸活动，时间3～5min。(6)患者仰卧位，术者在其膝关节周围施用擦法，以热透为度，然后摇膝关节左右各8次，双掌抱膝搓揉1～2min。(7)膝关节杠杆扳法[4]：患者仰卧位，屈髋约45°，屈膝约90°，术者立于其侧方，以一手前臂置于腘窝部，向上用力，另一手握住患肢踝上部并用力向患髋方向推按，使小腿后侧尽量向大腿靠近，同时置于腘窝部之前臂作向上的对抗牵拉，使膝关节内松动。扳动力以患者耐受为度，重复操作3～5次。
2.3 推拿手法特点分析
推拿手法是通过手或肢体的其他部位，或借助设备，按各种特定的规范技巧动作，在人体的穴位或特定部位进行操作。手法是一项专门的技能，是推拿防治疾病的主要手段，手法的熟练程度直接影响推拿治疗疾病的效果，故手法操作时必须要达到均匀、柔和、持久、有力及渗透的基本要求，正如《医宗金鉴》所载：“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”手法必须通过严格训练，才能达到一旦临证机触于外、巧生于内、手随心转、法从手出的境界，才能获得理想的治疗效果。
该治疗方案中，推拿手法由软组织手法和运动关节类手法组成，其中软组织手法有法、按揉法、弹拨法和擦法等。法施于大腿两侧、腘窝部、大腿及小腿后侧以达到缓解痉挛、松解粘连、放松肌肉的作用，范师强调操作时要做到吸定（用小鱼际背侧着力，吸定于治疗部位）和三回一（即向外动和向内回时发力轻重之比为3∶1）的要求，才能呈现轻重交替、平和舒适的刺激量，达到该手法运用的要求。按揉法是一种复合手法，兼顾按法的渗透力度和揉法的缓和舒适感，能增强手法治疗作用，达到舒筋通络、解痉止痛的功效。弹拨法属于强刺激手法，弹拨髌韧带可松解膝关节局部粘连而缓解疼痛、整复理筋、改善膝关节功能，同时也体现手法定点、定方向的要求，本法应遵循轻-重-轻原则，不宜长时间使用。擦法是范师推拿治疗中的必用手法，通常与冬青膏或三辛膏配合使用。通过手法产生持续温热效应，达到温经通络、祛风散寒的目的，使膝关节局部组织温度升高、血管扩张、血液循环通畅而达到对软骨的濡养作用。
运动关节类手法以膝关节杠杆扳法为主，该法为范师通过对传统中医学“思外揣内”理论和经筋理论的实践与思考，结合膝关节局部解剖学知识和生物力学理论提出的新手法，主要应用于因关节退行性变、损伤及关节内外软组织的无菌性炎症导致的关节囊粘连，以及肌腱韧带挛缩而致的关节功能障碍者。该法可松解关节粘连，缓解软组织痉挛，促进关节内松动，增加关节活动范围，使关节功能得到恢复。
范师认为，推拿手法治疗膝骨关节炎整个治疗过程是在常规软组织推拿的基础上配合运动关节类手法完成的，不仅可调整膝关节内部空间结构和关节面的解剖关系，适度增加膝关节间隙，纠正骨错缝；还可纠正膝关节周围肌腱、肌束、韧带等软组织因退变、外伤等发生的解剖位置改变，矫正筋出槽。膝关节的筋出槽和骨错缝得到纠正，则局部疼痛、肿胀及活动受限也会自然消失。
3 小结
膝骨关节炎属于中医“痹证”范畴，膝关节乃胫股之枢纽，足三阴、足三阳经筋所聚之处，为多气多血之节，该病病机正如《张氏医通》所述“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。本虚标实、肝肾亏虚为发病的内在因素，感受风、寒、湿、热邪为外在因素，内外因结合致气血运行不畅、经络痹阻不通，“不通则痛”；肝肾亏虚，经脉失养，筋骨不得濡养，“不荣则痛”。膝骨关节炎的推拿治疗应遵循“从筋论治”的原则，手法治疗可缓解筋惫，放松关节周围肌肉、筋膜组织痉挛，增强膝关节的稳定性。手法治疗该病多以松解膝关节周围软组织为主，并结合运动关节类手法，临床疗效显著，可显著缓解关节疼痛、肿胀及功能障碍等症状，且不良反应少[5]。
来源：中国民间疗法 作者：谷海洋 孙静
山东省龙口市人民医院
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