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原发性头痛是临床上常见的病症之一，又称为功能性头痛、慢性头痛，主要包括紧张型头痛、偏头痛和丛集性头痛[1]。经调查中国头痛的年患病率约为28.5%,而原发性头痛患者比例最高，年患病率为23.8%[2]。反复发作、经久难愈甚至疼痛难忍等是其主要特点，许多患者都伴随着严重的情绪障碍和睡眠问题[3,4]。有研究显示41%～47%头痛患者存在抑郁状态，而非偏头痛人群抑郁的比率仅17%[5],早期识别焦虑抑郁与头痛共病，并予以处理，能很好的减少头痛发作频率，改善患者的生活质量。中医“头痛”主要分为外感和内伤两种类型，与肝脾肾密切相关，其致病因素主要为风、火、痰、瘀、虚等，邪阻脉络，清窍不利或精血不足，脑失所养，为其基本病机[6]。而原发性头痛多与情绪、睡眠等有关，多属于内伤头痛，崔向宁教授认为情志不调，肝失疏泄，气机失常是原发性头痛的起因，故治疗时“审证求因”,常取得良好疗效，现将其经验总结于下。
1 基本病因病机
从经脉循行上来说肝经在巅顶与督脉相会，且肝与胆相表里，头两侧疼痛多属于少阳经，《灵枢·经脉》篇曰：“足少阳胆经起于目锐眦，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”《脉经头痛》也指出：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛。”故肝与头痛关系密切。焦虑、抑郁等不良情绪是现在很多原发性头痛患者的共同特点[7],若情志不畅，长期精神紧张、忧思过度，或平素性情暴逆、恼怒太过，均能上犯清阳而发头痛，如明·孙志宏《简明医彀》曰：“夫头痛之证，内成者因气血痰饮、七情抑郁……”,明确提出了头痛的七情致病因素。明·秦昌《症因脉治》亦云：“内伤头痛：或元气虚寒……或七情恼怒，肝胆火邪，皆能上冲头角，而成内伤头痛之症也。” 赵亚红等[8]对105例原发性头痛患者调查发现，其头痛频率的增加与焦虑抑郁密切相关，由此可见情志不畅是头痛最重要病因之一。肝主疏泄，调节精神情志、调畅气机，维持气血运行，则气血调和，脑清神聪。肝在志为怒，喜调达而恶抑郁，情志不畅必定会影响肝的疏泄功能，肝失疏泄，气机失常，肝气上逆，循经上犯于脑则头痛，《素问·脏气法时论篇》曰：“肝病者……令人善怒……气逆则头痛”。总之，崔向宁教授认为急躁易怒、焦虑、抑郁等情志不调，肝失疏泄，气机失常为原发性头痛的主要病因病机。
2 审证求因，灵活变通
2.1 疏肝理气法
肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄气机，调畅情志，《灵枢·本神》篇曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”不同的情志改变与人的体质密切相关，肝气实，则急躁易怒，更容易出现肝气横逆的“肝气”病[9],则肝疏泄太过，肝气横逆，上犯于头，络脉失于条达拘急而头痛；此型多为头痛的初期之证，表现为：头胀痛，伴急躁易怒、胸胁胀满、脉弦等，宜疏肝理气，常用柴胡疏肝散、四逆散加郁金、紫苏梗、青皮、橘叶等疏肝之品。
2.2 疏肝理气，清肝泻火法
“气有余便是火”,肝郁气滞日久，郁而化火，肝火上炎，灼伤脑络，此时头痛[10],多伴面红目赤、目胀、口苦、耳鸣、苔黄，脉弦数等，宜疏肝理气，清肝泻火。常用龙胆泻肝汤合疏肝之品或四逆散、柴胡疏肝散加上川楝子、夏枯草、钩藤、菊花、牡丹皮、栀子、龙胆草等清肝泻肝之品；且火能伤阴，营血、津液受其消烁，往往伴见咽干、大便秘结、小便短赤等，故泻肝方剂里经常佐入生地、白芍一类养阴生津，缓急止痛。
2.3 疏肝理气，活血化瘀法
《素问·举痛论篇》曰：“百病皆生于气也。”朱丹溪《丹溪心法·六郁》曰：“六郁之中，气郁为先，气郁一成，诸郁遂生。七情所伤，气郁为先。”又曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”情志过极，肝郁气结，即气郁，肝气既郁，疏泄不利，则可导致湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁[11]。若头痛经久不愈，痛处固定，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩者，辨证多属气滞血瘀证，以疏肝理气，活血化瘀为法，常用血府逐瘀汤合上疏肝之品。
2.4 疏肝解郁，养血柔肝法
恼怒忧忿日久，郁而化热而成肝热，肝热久则伤及肝脏阴血，或平素为肝气虚的体质，而肝气虚在于肝血虚，盖阴阳互根，魂属气，血以载气，气舍于血，并靠血的滋养，血虚则气亦不足[12],此类患者多为女性，常悲愁、抑郁，则肝气郁结，肝气疏泄不及，肝之精血不能上达于头部，“不荣则痛”,此正如《杂病证治·头痛》所说：“血不配气，阴不维阳，不能荣经络以上奉于头，故头痛不止焉”或“木不疏土”致脾虚失运，生化之源亏乏，气血亏虚，脉络空虚不能上荣于脑，亦“不荣则痛”,此类头痛多为隐痛、空痛，且头痛易于反复，难以治愈[13],可伴头昏、心悸、失眠、纳呆、脉浮弦无力等症状；宜疏肝解郁，养血柔肝，常用逍遥散合四物汤加减，常配香附、郁金、玫瑰花、合欢皮等疏肝解郁之品。
2.5 平肝潜阳，滋补肝肾法
《金匮翼》曰：“肝厥头痛者，肝火厥逆，上攻头脑也。”肝厥头痛即肝阳头痛，肝血不足，水不涵木，则阳浮，上饶清空则头痛，表现为两侧头痛，伴眩晕，心烦，失眠多梦，舌红少苔，脉弦有力；宜平肝潜阳，多用天麻钩藤饮加减。《类证治裁》曰：“肝阳化风，上扰清窍，则颠痛……”,肝阳是血虚内热而阳浮，肝风则是肝血虚而且肾阴易虚，肝阳日久，耗伤肝肾阴液，阴不制阳，阳亢于上，肾阴虚于下[14],此时头目胀痛，头晕目眩，耳鸣，头重脚轻，腰膝酸软，舌红少津，脉弦细数，治法在前方基础加熟地黄、山药、菟丝子、女贞子、阿胶、枸杞子等滋补肝肾，或用镇肝熄风汤加减[15]。
2.6 重视调肝健脾
情志失常，肝失疏泄，三焦气机阻滞，气滞则水停，痰浊内生，且肝失疏泄，犯脾克胃，脾失健运，痰湿内生，清阳不能上达于头面，浊阴不能下降，痰浊上蒙清窍，则头痛如裹，发为痰浊头痛[16]。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受损，气血亏虚，能加重血虚头痛；且现代人多嗜食肥甘厚或饮食不节，脾胃已失健，而肝的疏泄功能依赖于脾胃运化的水谷精微滋养，《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”,故肝脾常相互为病。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,故治疗时常用调和肝脾之方，疏肝健脾，如四逆散、逍遥散、半夏泻心汤等，兼痰湿，加半夏白术天麻汤祛湿化痰；痰郁生热，加黄连温胆汤。
3 用药经验
3.1 注重使用安神药
临床发现很多焦虑抑郁的患者伴有入睡困难、多梦、睡眠浅、易醒等症状，近期一项新研究显示[17],整晚的睡眠可以稳定情绪，而失眠引发焦虑的水平上升30%,睡眠是治疗焦虑的一种重要的手段。焦虑、抑郁等不良情绪是原发性头痛的诱因，因此注重患者的睡眠也是治疗头痛的一种手段。临床上对于头痛的患者，应关注其睡眠情况，伴有失眠者，常加入龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、远志、茯神、合欢皮、酸枣仁等安神之品以助患者平复情绪，安然入睡。
3.2 注重药对的运用
疏肝泄热，活血止痛，《本草纲目》称延胡索：“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。盖延胡索活血行气第一品药。” 现代药理学研究延胡索具有镇痛、镇静、麻醉及抗焦虑的作用[18]。
素有头痛不离川芎之说，川芎辛温，能上行头目，祛风止痛，尤擅治少阳和厥阴头痛，对于原发性头痛尤其适用，临床上实证或头痛较严重者，川芎用较大剂量(20～30 g)[19];香附为行气开郁之要药，对于肝郁、气滞、血瘀等不通的头痛，常用川芎合香附。
3.2.5 全蝎与僵蚕
4 病案举例
案1 刘某，女，36岁，2019年11月29日初诊，患者主诉头痛伴失眠20余年。患者20年前因高考压力过大后便经常头痛、失眠，平素情绪低落，易急躁发怒，遇事易失眠，着急时易胃痛，既往有慢性胃炎10余年病史。刻下：频发头痛，伴眼胀，入睡困难，早醒，伴心慌，疲劳感，偶有两胁疼痛，大便不成形，怕冷，手脚凉，舌质胖大，苔白，脉弦数；中医诊断为头痛，证属肝郁气滞，肝火上扰证。治法：疏肝理气解郁，佐以清肝泻火，方以柴胡疏肝散合金铃子散加减化裁，药用：柴胡10 g, 枳实15 g, 白芍30 g, 延胡索30 g, 川楝子10 g, 香附10 g, 木香10 g, 川芎15 g, 党参15 g, 炮姜10 g, 黄芩10 g, 法半夏9 g, 酸枣仁30 g, 桂枝10 g, 郁金10 g, 磁石30 g, 茯苓30 g。7剂，1剂/d, 分2次服。2019年12月6日二诊：头痛减轻，两肋疼痛已缓解，无心慌，胃痛缓解，怕冷减轻，大便成形，1次/d, 纳可，手脚凉缓解，睡眠较前改善，但仍入睡困难，有疲倦感；舌紫黯，苔白，脉细。上方加合欢皮30 g, 百合30 g, 改善睡眠，连服7剂。2019年12月13日三诊：夜寐已安，头痛未发，病情稳定，诸症减轻，易紧张，舌淡胖，苔白，脉略弦。上方去党参，延胡索改为15 g, 太子参15 g, 巩固治疗7日，随诊1月，病情未见加重。
按 肝主疏泄，调畅气机，维持气血运行，则气血调和，脑清神聪；本例患者为青年女性，平素急躁易怒、情绪低落，情志不畅，肝气疏泄太过，肝气上逆，循经上犯于脑则头痛，正如《素问·脏气法时论篇》曰：“肝病者……令人善怒……气逆则头痛”。肝失疏泄，肝郁化火，肝火扰心，夜不能寐；肝火犯胃，灼伤胃络，则胃痛。方选柴胡疏肝散合金铃子散化裁，疏肝理气，调畅情志为主，佐以清泻肝热，活血止痛之品，方中小剂量柴胡，疏肝解郁，香附活血行气止痛，枳壳改为枳实，有四逆散之意，枳实理气解郁，泄热破结，陈皮改为木香，加强理气之力，《本草汇言》谓木香是“治气之总，和胃气……疏肝气，快脾气……统管一身上下内外诸气。”川芎活血行气，上行头目，为治疗头痛之要药；芍药养血柔肝，金铃子散，疏肝泄热，行气活血止痛，延胡索具有较强的镇痛效果，为止痛要药，不仅止头痛也止胃痛，被称为中药中的“吗啡”;患者得病已久，常寒热错杂，肝木侮土，损伤脾阳，则易疲劳、怕冷、手脚凉，脾失运化，脾胃升降失调，不能斡旋上下，则大便不成形；用药时不能一味清热，半夏辛温降逆和胃，干姜过于辛燥，选用炮姜，温中散寒，合黄芩平调寒热，党参健脾益气生津，共取半夏泻心汤之义；桂枝温通经络；“胃不和则卧不安”,脾胃平和，睡眠也会得到改善，再加郁金行气解郁，清心火，茯苓健脾宁心，酸枣仁、磁石宁心安神，以加强改善睡眠之力。二诊头痛缓解，仍入睡困难，原方加入合欢皮、百合解郁清心安神。三诊肝气疏通，肝热已清，头痛缓解，夜寐已安，减少延胡索剂量，党参改为力量较弱的太子参，更服1周，巩固治疗。
案2 王某，女，54岁，2020年1月11日初诊。患者主诉间断头痛1年，加重2周。1年前因家人去世，情绪悲伤，突发头痛伴有心慌，有时休息过后便能缓解，未予治疗。2周前因与家人吵架后头痛发作，未经治疗，头痛并未缓解，平素脾气急，近两周无明显诱因头痛加重。刻下：头痛发紧，伴有耳痛、心慌较重，胸闷，项强、乏力困重，偶有口苦，心烦，大便不成形，眠差，舌紫黯，苔黄腻，脉弦细数。中医诊断为头痛，证属肝郁痰火，有心神不宁之象，治法理气解郁，清泻肝火，重镇安神。药用：柴胡10 g, 枳实15 g, 白芍30 g, 川芎15 g, 香附10 g, 法半夏15 g, 黄芩10 g, 桂枝6 g, 姜炭6 g, 太子参15 g, 生龙骨30 g, 生牡蛎30 g, 茯苓30 g, 茯神30 g, 磁石30 g, 酸枣仁30 g, 川楝子10 g, 延胡索30 g, 丹参30 g。7剂，1剂/d, 分2次口服。二诊2020年1月18日，患者头痛明显缓解，心慌减轻，大便成形，睡眠改善，但口干明显，苔白舌紫，少津，脉弦细。上方加麦冬15 g, 五味子10 g, 生地黄10 g, 7剂。后随诊1月余，患者病情稳定。
按 患者为中年女性，情志易于抑郁，一诊因患者悲伤过度，肝气不舒，肝郁气滞，肝气上逆则头痛，津液聚集成痰，日久化热，扰动心神，则心悸、失眠，方为柴胡疏肝散、柴胡加龙骨牡蛎汤、金铃子散合方加减，柴胡、枳实、白芍、川芎、香附疏肝理气解郁，川楝子、延胡索清肝泻火，活血止痛；舌紫黯，已有瘀血生成，加丹参活血；胸闷、心烦、失眠，乏力困重，皆为柴胡加龙骨牡蛎汤之症，柴胡合黄芩和解少阳，半夏和胃降逆，燥湿化痰，太子参补宜气阴，茯苓、桂枝助太阳气化而行津液，通利三焦，加龙骨、牡蛎、磁石以重镇安神，诸药合用共达疏肝解郁，清热化痰，通达三焦，重镇安神之功。二诊患者口干明显，肝火易伤阴，则加麦冬、北沙参补宜养阴生津，生地黄滋阴养血，补益肝肾。
来源：辽宁中医杂志 作者：蒋之林 崔向宁
中国中医科学院广安门医院
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