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从虚实论治疾病反映了重视邪正关系的理念， 历来是中医辨治的重点，把握邪实的组成及其发展 和演变规律是治疗肺癌的基础之一。现代中医学对 于肺癌实性病机要素的认识不外乎气滞、痰、湿、 瘀血、热、毒等，与其他疾病并无明显分别，在治 疗上，各医家针对实邪的侧重点而采取的治法各不 相同。本研究以文献为基础，在以证素为核心的体 系下探讨肺癌实证各单证的分布情况、相互关系及 预后影响等，以为临床治疗提供思路和参考。 1 肺癌实证证候分布情况 1. 1 名医经验 张代钊 ［1 ］ 将肺癌分为阴虚内热、脾虚痰湿、 气阴两虚、气滞血瘀、肺肾两虚，实性证素有血 瘀、气滞、痰、湿，其中痰与湿、血瘀与气滞、脾 虚与痰湿并存。刘嘉湘 ［2 ］ 将肺癌分为阴虚内热、 气阴两虚、脾虚痰湿、阴阳两虚和气滞血瘀，实性 证素有痰、湿、气滞、血瘀，且痰和湿、气滞与血 瘀兼见。孙桂芝 ［3 ］ 将肺癌分为阴虚内热型、气虚 痰阻型、气血瘀滞型、肺肾两虚型，其中实性证素 有痰、气滞、血瘀，痰以气虚为出现基础，气滞与 血瘀并论。朴炳奎 ［4 ］ 将肺癌分为肺脾气虚型、肺 阴虚型、气滞血瘀型、痰湿内阻型、气阴两虚型， 实性证素有痰、湿、气滞、血瘀，其中痰和湿、气 滞和血瘀共存。周岱翰 ［5 ］ 将肺癌分为肺郁痰瘀、 脾虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚，实性证素有气 滞、痰、湿、热、血瘀，其中在肺郁基础上痰和 瘀、在脾虚基础上痰和湿、在阴虚基础上痰和热可 以同时出现。郁仁存 ［6 ］ 将肺癌分为阴虚毒热、痰 湿蕴肺、气血瘀滞、肺肾两虚，实性证素有毒、 热、痰、湿、气滞、血瘀，其中痰与湿、气滞和血 瘀可并见，并认为气虚不摄血、不运血是血瘀的前 提，是血瘀证形成的关键，且在阴虚基础上毒与热 也可以同时出现。 虽然各家对于肺癌的中医临床分型不完全相 同，注重的实性证素也不完全一样，但大体看法仍 有共通之处。即肺癌的证素多虚实相见，鲜有纯实 无虚的; 虚性病因病机多考虑气虚和阴伤，气虚可 以出现痰、湿、瘀，气郁可以出现痰、瘀，阴虚可 以出现痰、毒、热; 实性病机要素大体为痰、湿、 气滞、血瘀、热、毒，其中痰和湿、气滞与血瘀多 并见; 病位主要涉及肺、脾、肾。 1. 2 临床调查研究 众多临床观察发现，肺癌的实性证素主要为 痰、湿、血瘀、气滞、热、毒，也有观察结果认为 还包括寒凝，但各研究对以上因素在临床过程中所 占权重却看法不一。沈敏鹤等 ［7 ］ 研究发现，实证 证素分为痰湿 ( 占 55. 3%) 、血瘀 ( 占 11. 4%) 、 气滞 ( 占 4. 9%) 、寒凝 ( 占 1. 6%) 、热毒 ( 占 15. 4%) 共5 类，痰湿证候要素占主导地位。左明 焕等 ［8 ］ 的研究结果显示，在术前患者中痰和瘀为非小细胞肺癌的主要证素，分别占 90% 和 40%。 李际强 ［9 ］ 对219 例肺癌患者进行中医辨证分型，结 果分为气滞血瘀、痰瘀蕴结、痰热蕴肺、阴虚热 毒、气阴两虚、肺脾气虚、肺肾两虚 7 型，其中实 证证型分布情况为痰瘀蕴结 ( 占 27. 4%) 、气滞血 瘀 ( 占 9. 13%) 、痰热蕴肺 ( 占 5. 94%) ，分解其 证素依次为痰、血瘀、气滞、热，其中痰、瘀并见 最多，气滞、血瘀并见居次，痰、热并见最少。周 晶晶 ［10 ］ 研究发现，实证证素分为痰湿 ( 177 例) 、 气滞 ( 173 例) 、血瘀 ( 44 例) 、寒凝 ( 17 例) 、 热毒 ( 7 例) 共 5 类，并认为痰湿要素和气滞要素 贯穿在肺癌患者的整个病程中，占主导地位。朱婴 等 ［11 ］ 针对肺癌虚性证素和实性证素同时展开研究， 结果显示，患者以气虚证候的表现为主，占总病例 数 的 68. 35%， 实 性 证 素 依 次 是 气 滞 ( 占 25. 90%) 、 痰 湿 ( 占 12. 95%) 、 血 瘀 ( 占 12. 23%) 、痰热 ( 占 8. 63%) 4 类，实证中气滞 证最多。张杉等 ［12 ］ 通过临床调查认为，肺癌实性 证 素 分 为 血 瘀 ( 占 23. 17%) 、 气 滞 ( 占 10. 83%) 、 痰 湿 ( 占 10. 07%) 、 痰 热 ( 占 7. 12%) 、热毒 ( 占 5. 03%) 共 5 类，其中以血瘀 为主。 以上研究结论从主导的实性证素到各证素的分 类并不能完全统一，我们认为主要原因在于: 1) 纳入研究样本的标准不一，导致纳入研究的样本不 同，样本规模也不一样; 2) 没有相对一致的中医 证候分类和诊断标准，研究者对于中医辨证的不同 造成了研究样本分类的不同; 3) 研究分析的方法 不同，有从单一证候入手者，有从复合证候入手 者，有单从实性证素考虑者，也有从虚实二者的角 度一并考虑者。上述不同造成了研究结果的局限 性，导致研究结果相互之间无法对比参照。 1. 3 文献回顾研究 同临床调查研究一样，进行文献回顾研究的研 究者所用研究方法也不一致，有进行单一证素研究 者，也有进行复合证型研究者。如司富春等 ［13 ］ 检 索了 1977 年 1 月至 2013 年 7 月中国期刊全文数据 库收录的中医及中西医结合治疗肺癌的临床研究和 个人经验报告类文献，认为肺癌病机要素以实性居 多，占58. 33%，主要包括痰浊 ( 占18. 15%) ，火 热 ( 占 10. 98%) 、血瘀 ( 占 10. 85%) 、水湿 ( 占 7. 49%) 、气滞 ( 占 6. 33%) 、热毒 ( 占 3. 94%) 、 寒邪 ( 占 0. 26%) 、风邪 ( 占 0. 20%) 、气逆 ( 占 0. 13%) 。陈涛等 ［14 ］ 收集整理了中国生物医学文献 光盘数据库以及中国期刊全文数据库 1994 年至 2005 年中医药治疗肺癌的相关文献，筛选其中符 合中国抗癌协会颁布的肺癌诊断标准的 68 篇文献， 包含肺癌病例 6320 例，整理结果显示，其中医证 候以气阴两虚证和阴虚内热证多见，共占病例数的 42. 85%，而实证所占比例少，仅气滞血瘀证 ( 占 13. 26%) 与痰热壅肺证 ( 占 3. 18%) 两型，痰湿 证未 单 列，而 是 与 脾 虚 证 组 成 复 合 证 候，占 14. 57%。吴建春等 ［15 ］ 对 1994 年至 2010 年公开发 表的有关肺癌中医辨证治疗的临床文献进行整理， 最终满足条件的文献共 35 篇，总计病例 1917 例。 按每种证型出现的频次进行降序排列，可见最常见 的 6 种证型依次为气阴两虚、阴虚内热、脾虚痰 湿、气滞血瘀、气虚、痰湿蕴肺，其中实证 16 种， 564 例; 虚证 11 种，800 例; 虚实夹杂 11 种，535 例。实证包括气滞血瘀 ( 占 10. 4%) 、痰湿蕴肺 ( 占 7. 6%) 、痰热壅肺 ( 占 6. 6%) 、痰瘀互结 ( 占 4. 8%) 等，以气滞血瘀最为常见。 分析以上研究资料述及的水湿、热毒、痰热、 痰湿、气滞血瘀证候，我们认为，还有进一步细化 到水、湿、热、毒、痰、热、湿、气滞、血瘀层级 的必要。此外，缺乏对于肺癌实证证候分类的规范 以及研究方法的差异，造成了各研究者研究结论的 分歧。梳理各家分歧，确定证候评价和诊断规范是 相关研究取得进展的前提。 1. 4 实证各证型间的关系 对肺癌实证各证型关系的研究目的多是为了探 究实性证素的相关性，但目前其研究结果也并不一 致。如孟晓等 ［16 ］ 通过临床调查发现，二证相兼证 型占 33. 0%，实性证素排序为痰湿 + 热毒证、痰 湿 + 邪毒证最多 ( 均占 21. 9%) ，气滞 + 血瘀证其 次 ( 占 6. 3%) ; 三证相兼证型占 28. 9%，实证病 素依次为痰湿热毒邪毒型 ( 占 10. 7%) 、气滞血瘀 邪毒型 ( 占 7. 1%) 。胡小梅等 ［17 ］ 调查 282 例非小 细胞肺癌患者证候分布情况，结果两证相兼证型 133 例 ( 占 47. 16%) ，其中痰湿 + 血瘀 15 例 ( 占 5. 32%) 、气滞 + 血瘀 10 例 ( 占 3. 55%) ; 三证及 以上的复证 62 例 ( 占 21. 99%) ，其中气虚 + 痰 湿 + 血瘀 23 例 ( 占 8. 16%) 、气虚 + 气滞 + 血瘀 11 例 ( 占 3. 90%) 、气阴两虚 + 痰湿 + 血瘀 2 例 ( 占 0. 71%) 、气血两虚 + 痰湿 + 血瘀 1 例 ( 占 0. 35%) 、血虚 + 阴虚 + 气滞 + 血虚 1 例 ( 占 0. 35%) 。总体来看以气虚证兼夹各种实证最多， 而实性证素复合情况以血瘀 + 痰、湿，血瘀 + 气滞多见。杨丹 ［18 ］ 通过临床观察 152 例肺癌患者发现， 患者中单一证型共 48 例 ( 占 31. 6%) ; 两证相兼 型共 51 例 ( 占 33. 6%) ，其中实证要素痰瘀互结 10 例 ( 占 19. 6%) 、湿热血瘀证 5 例 ( 占 9. 8%) 、 痰热夹湿热型 5 例 ( 占 9. 8%) 、气滞痰阻型 1 例 ( 占 2. 1%) 、痰热血瘀型 1 例 ( 占 2. 1%) 、血瘀 火旺型 1 例 ( 占 2. 1%) ; 三证相兼型共 30 例 ( 占 19. 7%) ，其中实证要素痰热血瘀兼夹湿热型 4 例 ( 占 13. 3%) 、气滞痰瘀互阻型 2 例 ( 占 6. 7%) 。 韩燕等 ［19 ］ 采用文献研究肺癌证型，结果显示，实 性证素多为单因素 ( 占 42. 9%) 、双因素组合 ( 占 44. 3%) 、三因素组合 ( 占 11. 8%) ，四因素组合 病例数较少，在双因素组合类型中，气滞 + 血瘀、 热 + 毒、痰 + 血瘀、痰湿 + 血瘀出现频率较高。 以上研究结果不完全一样，这与样本的局限 性、统计方式不一、辨证标准不同、肺癌不同分期 等因素有关，但大致可以推测出气滞、血瘀、痰、 湿、热、毒是常同时互现的组合，但个中比例及关 系还有待进一步明晰。 1. 5 实证患者的预后 肺癌患者实性证素及相关预后的研究对于治疗 的指导有现实意义。王芬 ［20 ］ 研究发现，在所有晚 期非小细胞肺癌患者证型分类中实证以血瘀证及痰 证为主，在卡氏评分 20 ～ 40 分的 200 例患者中实 证证型共 100 例，痰证占 17. 58% ( 32 例) ，血瘀 证占 17. 03% ( 31 例) ，寒湿证占 14. 18% ( 27 例) ，气滞证占 4. 95% ( 9 例) ，随着卡氏评分的 降低，痰和血瘀逐渐成为主要实性证素。唐文秀 等 ［21 ］ 对 391 例晚期原发性肺癌辨证分型与疗效的 关系进行研究，其中 51 例痰湿瘀阻型患者通过西 医化疗与中医治疗后有效率为 7. 84%，明显恶化 率为 64. 71%，一年生存率为 37. 93%，二年生存 率为 10. 42%，三年生存率为 3. 30%，提示预后不 佳。上述研究提示，晚期肺癌实性证素以血瘀和痰 湿为主，且预后不佳。李丛煌 ［22 ］ 的临床调查显示， 肺癌各中医实证证型按中位生存期长短排列依次为 血瘀型、痰湿型、痰湿瘀阻型。此外，席静 ［23 ］ 采 用癌症患者生命质量测定量表 QLQ- C30 描述患者 的认知功能、情绪功能、躯体功能、角色功能和社 会功能 5 个功能维度，发现不同证型对肺癌患者各 功能维度的总体影响其差异并无统计学意义。 以上研究结果提示，存在血瘀、痰、湿证素患 者的生存质量可能不佳，血瘀与痰、湿同时出现预 后最差。 2 肺癌实证临床分布特点 2. 1 与 TNM 分期的相关性 徐建林 ［24 ］ 研究了 110 例肺癌患者的证候分布 特点，发现实证证候在 TNM 分期的Ⅰ期、Ⅲ期患 者中以痰湿证多见，Ⅳ期患者则以气滞血瘀多见。 谢长生等 ［25 ］ 对 561 例肺癌患者中医证型与 TNM 分 期的相关性进行分析，结果发现，Ⅰ期患者以痰浊 壅肺证多见，Ⅱ期以热毒蕴肺证多见，Ⅲ期、Ⅳ期 以气阴两虚的虚证多见。顾梦飚 ［26 ］ 通过对 480 例 肺癌患者的调查发现，Ⅱ期肺癌以痰瘀为主，正虚 程度多不重; Ⅲ期和Ⅳ期正虚和痰瘀并重。 综合以上资料，肺癌患者的实证证候以痰、 湿、血瘀、气滞、热毒证为主，临床分期对实证证 候的分布有一定影响。 2. 2 与病理分型的相关性 胡小梅等 ［27 ］ 探讨 282 例中晚期非小细胞肺癌 患者病例分类与中医证候分布的规律，结果发现， 在腺癌、鳞癌中出现较多的实证证型有: 血瘀，分 别为 80 例 ( 占 25. 32%) 和 54 例 ( 占 22. 41%) ; 痰湿，分别为 43 例 ( 占 13. 61%) 和 35 例 ( 占 14. 52%) ，血瘀和痰湿出现的频率在鳞癌和腺癌 患者之间无明显差异。冯月娟等 ［28 ］ 分析 112 例肺 癌患者中医证型与病理分型的相关性，发现鳞癌以 痰湿蕴肺证多见，腺癌以阴虚毒热证多见，小细胞 肺癌以气滞血瘀证多见，肺泡细胞癌以痰湿蕴肺证 与气滞血瘀证多见。施志明 ［29 ］ 对 368 例肺癌患者 的调查结果显示，细胞类型与中医证型分布无显著 相关性。 以上各研究结果存在差异，故目前肺癌实证与 病理分型的相关性尚无定论，我们认为，这可能与 研究者采用的中医辨证分型、样本选择标准的差异 和患者治疗状态以及研究方法的不一致有关。 2. 3 与肿瘤标志物的相关性 晏雪生等 ［30 ］ 对比了 32 例原发性肺癌患者 ( 中 医不同证候) 和30 例正常人血清中12 项肿瘤标志 物的水平，发现气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、热毒炽 盛型 CEA、CA19- 9 和 CA242 的浓度明显高于气阴 两虚型，但热毒炽盛型、气血瘀滞型、痰湿蕴肺型 间差异无统计学意义; 气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、 气阴两虚型 CA125 的浓度明显高于热毒炽盛型。 说明 CEA、CA19- 9、CA242 的浓度与气血瘀滞型、 痰湿蕴肺型、热毒炽盛型相关性强，但这三个证型 之间没有差异性; 热毒炽盛型的 CA125 浓度则较其他证型低。房才龙等 ［31 ］ 检测了 56 例肺癌患者外 周血 CEA 的水平，结果显示，气滞血瘀型患者的 CEA 值最高。 以上研究结果均提示，CEA 与气滞血瘀证型 相关性强，但与其他证型相关性的研究结果却不一 致，值得我们进一步探究。 2. 4 与影像学指标的相关性 田锦林等 ［32 ］ 采用螺旋 CT 对中央型肺癌的临床 分期进行研究并判断其诊断价值，结果发现，螺旋 CT 表现为阻塞性肺炎的患者，其痰浊壅肺证的比 例明显多于其他证型。河文峰等 ［33 ］ 采用螺旋 CT 观 察肺癌表现与中医证候分型的相关性，显示肺癌侵 犯气管、伴恶性胸水的患者其中医辨证分型均以气 虚痰湿型最多见，其次为气阴两虚型、气滞血瘀 型，据此认为螺旋CT 表现与中医证候分型之间存在 着一定相关性，可作为临床辨证论治的一种依据。 上两项研究结果表明，肺癌实证证型与螺旋 CT 的影像之间有相关性，特别是与痰湿证型的相 关性最大，但这一结论还有待证实。 2. 5 西医治疗手段对实证证候的影响 孙叙敏 ［34 ］ 总结了 50 例中晚期原发性非小细胞 肺癌化疗前后中医证候的演变规律，结果发现，气 滞血瘀型患者在化疗前占 16%，化疗后占 20%， 其构成比升高。李本达 ［35 ］ 对 100 例中晚期原发性 非小细胞肺癌患者进行了相同的调查，显示气滞血 瘀型患者在化疗后呈增加趋势，由化疗前的 14% 增至 17%，同时血瘀证患者化疗后的比例亦有增 加。孙韬 ［36 ］ 通过对 30 例原发小细胞肺癌患者的研 究发现，化疗前中医证候以实证为主，且实证以痰 证 ( 包括痰热和痰湿) 为主，占 70%，血瘀证占 13. 3%; 化 疗 后 痰 证 明 显 减 轻 ( 减 少 率 为 36. 7%) ，血瘀证明显加重 ( 增加率为 50%) ，说 明化疗可以减少痰湿证，增加血瘀证。左明焕 等 ［8 ］ 研究了 60 例非小细胞肺癌患者手术前后的中 医证候特征，结果发现，手术后较手术前Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ期 患 者 痰 证 分 别 减 少 了 75. 0%、66. 7% 和 57. 1%，血瘀证分别减少了 33. 3%、10. 0% 和 20. 8%; 手术前与手术后各期患者痰证比较差异均 有显著性。孙韬等 ［37 ］ 采用前瞻性研究观察了 54 例 非小细胞肺癌患者氩氦刀治疗前后中医证候的变 化，发现治疗后 2 周较治疗前痰证、虚证明显减 少，血瘀证无明显差异; 术后仍存在痰湿、血瘀、 气虚证候，说明常规手术及氩氦刀冷冻治疗是消除 或缓解患者中医证候的有效方法之一。王蒙 ［38 ］ 分 析 92 例接受靶向治疗的肺癌患者的中医证候，在 单证证型分布中出现频次最多的实证是血瘀证 ( 占 48. 91%) ，其次是痰湿证 ( 占 33. 7%) ，再次 是气滞证 ( 占 21. 74%) 、痰热证 ( 占 15. 30%) 。 屠洪斌等 ［39 ］ 观察了 181 例肺癌靶向治疗患者，治 疗后经中医辨证共得出 21 种证型，除肺阴虚证 ( 占 45. 30%) 为多见外，实证证候类型中瘀阻肺 络证 ( 占 14. 36%) 为最多。以上两个研究表明， 靶向治疗后的实性证素主要有血瘀，但对其原因研 究者都没有进一步分析。 3 实证研究存在的问题 肺癌实证相关研究中存在的问题集中表现于诊 断标准。在研究中，有研究者参照国家标准、业内 指南、教科书标准，有研究者按照名家经验或个人 临床心得自行拟定标准，也有将前两者结合而自拟 标准者。但就算是一些公认度较高的实证标准，相 互之间也有差异，以气滞血瘀证为例，在 《中医 临床诊疗术语·证候部分》 ［40 ］ 、 《中药新药临床研 究指导原则 ( 试行) 》 ［41 ］ 以及 《中医诊断学》 ［42 ］ 中 的标准共同述及了胀痛、刺痛、舌紫暗、瘀斑、脉 弦、涩等症状，但 《中药新药临床研究指导原则 ( 试行) 》还提到大便干结、痰血 ， 《中医诊断学》 另提到了情志抑郁、狂躁、肌肤甲错、脉结代等。 诊断标准的不一致会造成辨证的不同，导致研究结 论没有可比性，不利于学术研究的进步和研究成果 的认可和推广。 制定业内公认的诊断标准是一切关于肺癌实证 研究的基石。刘永衡 ［43 ］ 运用统计比较法选定证素 相关症状、使用条件概率换算方法建立相关因素赋 分表、应用聚类分析方法制定程度分级标准，对肺 癌血瘀证进行诊断并对之进行分级定量，我们认为 这一方法值得借鉴，其所采用的方法科学，所得结 论简单明确、易于应用。然而此类研究需要大量样 本的积累，要将各家经验及研究成果融汇，需要研 究者分工协作才能完成，是一个有前景但却浩大、 艰难的研究过程。 参考文献 ［ 1］ 崔慧娟， 张培宇 . 张代钊教授治疗肺癌经验［ J］ ． 中日 友好医院学报， 2011， 25( 1) : 57- 58． ［ 2］刘苓霜． 刘嘉湘辨治肺癌经验［J］ ． 中医文献杂志， 2006， 24( 2) : 38- 40． ［ 3］ 何立丽． 孙桂芝治疗肺癌经验［J］ ． 北京中医药， 2009， 28( 4) : 263- 264． 【作者】 陈恂； 张培彤； |
