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金杰教授从 1999 年至今一直从事临床教学科 研工作， 善于运用中西医结合方法诊断治疗精神、 神 经及心理障碍性疾病， 临床疗效显著。笔者有幸跟 随金杰教授临证学习， 受益匪浅， 现将其运用加味四 妙散的经验介绍如下。 1 加味四妙散的方解及其证治特点 四妙散载于清·张秉成《成方便读》 ， 而本方源 自于元·危亦林 《世医得效方 · 卷第九》 的苍术散加 味而成。苍术散由黄柏、 苍术各等分组成。原作散 剂， 可治疗 “一切风寒湿热， 令足膝痛， 或赤肿， 脚骨 间作热痛， 虽一点， 能令步履艰苦。及臀髀大骨疼 痛， 令人痿。一切脚气， 百用百效” 。后至元·朱震 亨 《丹溪心法》 一书中将其改称为二妙散 ［1 ］ 。四妙 散由二妙散加怀牛膝、 薏苡仁共 4 味药物组成， 主治 湿热下注之痿、 痹症。方中苍术味苦能燥湿、 性辛 温、 可散寒除痹， 是燥湿健脾之要药 ， 《珍珠囊》 有 云 : “能健胃安脾， 诸湿肿非此不能除。 ” 黄柏味苦而 性寒、 沉降， 善清湿热且尤长于清下焦湿热。如《脾 胃论》 所言 : “黄柏之苦寒， 降湿热为痿， 乘于肾， 救 足膝无力， 亦除阴汗、 阴痿， 而益精” ， “如脚膝痿软， 行步乏力， 或疼痛， 乃肾肝中伏湿热， 少加黄柏” 。 据 《神农本草经》 载 : “薏苡仁， 主筋急， 拘挛不可屈 伸， 风湿痹， 下气， 久服轻身益气” ， 是以方中用薏苡 仁健脾胃、 除湿痹、 缓拘挛、 舒筋络; 牛膝味苦酸、 性 平 ， 《名医别录》 曰 : “补中续绝， 填骨髓， 除脑中痛腰 脊痛， 妇人月水不通， 血结， 益精， 利阴气” ， 《神农本 草经》 原文 : “牛膝， 味苦， 主寒湿痿痹， 四肢拘挛， 膝 痛不可屈伸， 逐血气。 ” 金杰认为四妙散方中苍术与 黄柏配伍应用可共奏清热燥湿之功效， 使湿去而热 除， 即邪气盛、 正气不虚之二妙散功效; 加入牛膝以 补肝肾、 强筋健， 引苍术、 黄柏入下焦而祛湿清热; 宗 《黄帝内经 》 : “治痿独取阳明” 之旨， 故用能独入阳 明经脉之薏苡仁以淡渗利湿， 清热除痹， 舒利筋络。 金杰根据中医学理论及多年临床经验对四妙散进行 加味， 加入萆薢、 木瓜、 豨莶草、 防己以增强祛风除 湿、 舒筋活络之效， 加入当归、 益母草以养血活血通 络， 加入白芍、 甘草即芍药甘草汤以增平肝柔肝、 缓 急止痛之效 ［2 ］ ， 诸药相合清热燥湿、 通筋利痹、 标本 兼顾， 是治疗湿热痿、 痹症之妙药。临证运用加味四 妙散治疗湿热下注型吉兰- 巴雷综合征、 不安腿综合 征、 腰椎病和抽搐等多种疾病， 疗效显著。现代医学 认为， 吉兰- 巴雷综合征是以周围神经和神经根的脱 髓鞘病变及小血管炎性细胞浸润为病理特点的自身 免疫性周围神经病， 经典的吉兰- 巴雷综合征被称为 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病， 临床表现为急 性对称性弛缓性肢体瘫痪; 不安腿综合征是指夜间 或休息时出现的肢体难以忍受的不适感， 运动、 按摩 可暂时缓解的一种综合征， 其临床表现通常为夜间 睡眠时双下肢出现极度的不适感， 迫使患者不停地 移动下肢或下地行走， 导致患者严重的睡眠障碍。 2 典型病案 2. 1 吉兰- 巴雷综合征 案 1: 王某， 男， 39 岁， 以“四肢无力 2 周” 为主 诉于 2015 年 5 月 21 日入院。患者 2 周前感冒后出 现四肢麻木无力、 双手持物无力、 无言语不利、 口角 歪斜、 头痛头晕、 恶心呕吐等症状， 未引起重视和治 疗。2 周以来上述症状进行性加重， 逐渐出现行走 不稳， 遂来河南中医药大学第一附属医院住院治疗， 诊断为 “吉兰- 巴雷综合征” 。患者既往无其他病史， 否认脑出血及脑梗塞等病史。入院症见四肢无力， 双下肢膝以下发凉， 腓肠肌压痛， 纳眠可， 二便调， 舌 质淡红， 苔黄厚腻， 脉弦滑。查体神志清， 言语流利 清晰， 双上肢近端肌力Ⅲ级、 远端肌力Ⅱ级， 双下肢 近端肌力Ⅲ + 级、 远端肌力Ⅲ级， 肌张力减低， 腱反 射减弱， 病理反射未引出， 浅深感觉未见明显异常， 共济运动不能配合。颅脑磁共振成像检查脑内未见 明显异常。肌电图示周围神经损害。中医诊断痿证， 证属湿热浸淫证， 西医诊断吉兰- 巴雷综合征。 西医给予营养神经、 补充维生素、 改善微循环等治疗 并对症处理。中医以清热利湿为治法， 方选四妙散 加减: 麸炒苍术、 川牛膝、 薏苡仁、 豨莶草各 30 g， 茯 苓 20 g， 当归、 益母草、 木瓜、 萆薢、 白芍各15 g， 清半 夏、 黄柏各 10 g， 陈皮、 防己、 炙甘草各 12 g， 水煎服 每天 1 剂， 每日 2 次。配合针灸治疗每天 1 次。治 疗 3 周后患者四肢麻木无力明显减轻， 可自行短距 离行走， 继续治疗 4 周后出院。出院症见四肢无力 消失， 双下肢膝以下发凉、 腓肠肌压痛症状消失， 可 自行长距离行走。双上肢近端肌力Ⅴ- 级、 远端肌力 Ⅳ + 级， 双下肢近端肌力Ⅴ- 级， 远端肌力Ⅳ + 级。 随访患者 3 月病情无反复。 2. 2 不安腿综合征 案 2: 马某， 男， 53 岁， 主诉双下肢不适伴双腓肠 肌痉挛 2 周。2015 年 8 月 17 日来诊， 症见双下肢 异样不适感伴痉挛， 双腓肠肌痉挛夜间尤甚， 常在夜 间醒来揉按腿部， 或下地行走活动稍有缓解， 右下肢 困沉， 纳眠可， 二便正常， 舌淡暗， 苔黄腻， 脉弦细。 西医诊断不安腿综合征， 中医诊断痹症， 辨证属湿热 下注、 浸淫筋脉。治以四妙散加减: 麸炒苍术、 川牛 膝、 薏苡仁、 益母草、 豨莶草、 木瓜、 萆薢、 白芍各 30 g， 黄柏 10 g， 当归、 防己、 炙甘草各 15 g， 水煎服每日 1 剂， 每日 2 次。服药 6 剂症状大减， 双下肢异样不 适感明显减轻， 双腓肠肌痉挛基本消失， 偶觉右下肢 困沉。守上方 6 剂以巩固疗效， 服后症状消失。 2. 3 腰椎病 案 3: 瞿某， 女， 74 岁， 以“腰痛伴右下肢疼痛 3 年， 加重3 d” 为主诉于2015 年5 月2 日入院。患者 3 年前无明显诱因出现腰痛伴右下肢疼痛、 麻木， 自 觉晨起疼痛、 麻木较轻， 下午逐渐加重， 曾于郑州市 某医院诊断为腰椎间盘突出症， 住院治疗( 具体治 疗不详) 好转后出院， 3 d 前因劳累后致上述症状再 发加重， 今为求中西医结合治疗入住我院。患者既 往有冠心病、 高血压、 腰椎间盘突出症， 否认糖尿病 和脑梗塞及脑出血等病史。入院症见腰痛、 右下肢 疼痛伴麻木， 直腿高举试验阳性， 纳眠可， 二便正常， 舌紫暗， 苔白厚， 脉弦细滑。腰椎 MＲI 示 L1- 2、 L2- 3、 L3- 4、 L4- 5、 L5- S1 椎间盘膨出、 腰椎诸椎间盘变 性、 腰椎骨质增生、 L3、 L4 椎体相对缘及 L5、 S1 椎体 相对缘终板变性。西医诊断坐骨神经痛、 高血压病、 冠状动脉粥样硬化性心脏病， 中医诊断痹症， 肝肾亏 虚证。西医给予改善循环、 营养神经等治疗并对症 处理， 中医给予四妙散合独活寄生汤加减: 麸炒薏苡 仁、 桑寄生、 茯苓、 盐杜仲、 牛膝各30 g， 麸炒苍术、 党 参、 秦艽、 白芍、 桂枝各 15 g， 当归、 川芎各 12 g， 独 活、 防风、 炙甘草、 黄柏各 10 g， 熟地黄 20 g， 细辛 3 g， 水煎服每日 1 剂， 每日 2 次。治疗 1 周后患者自 诉腰痛及右下肢麻木等症状均明显减轻， 右下肢疼 痛已基本消失， 继续治疗 1 周后出院。出院症见腰 痛及右下肢疼痛、 麻木消失， 直腿抬高试验阴性。 2. 4 抽搐 案 4: 王某， 女， 60 岁， 主诉双下肢不自主抽搐 30 余年， 加重伴双上肢抽搐 3 d。2015 年 8 月 18 日 来诊， 症见双下肢不自主抽搐夜间尤甚， 3 d 前出现 双手抽搐， 活动后加重， 休息后抽搐缓解， 但觉双下 肢沉困， 纳眠可， 二便如常， 舌暗红， 苔黄稍腻， 脉弦 细滑。西医诊断肢体痉挛， 中医诊断痉证， 湿热下注 证， 治以四妙散加减: 麸炒苍术、 川牛膝、 薏苡仁、 益 母草、 木瓜、 豨莶草各 30 g， 当归、 防己、 萆薢、 炒白芍 各 15 g， 黄柏 10 g， 炙甘草12 g， 服药10 剂后四肢已 不抽搐， 停药则又发作， 但程度较前明显减轻， 自觉 症状已减轻 90%。继服上方 10 剂症状消失， 随访 1 个月未再复发。 3 总结 加味四妙散治疗病症众多， 但其所治疾病病机 总与湿热邪气密切相关。金杰认为随着现代社会物 质生活条件的改善， 饮食习惯的变化， 今人多饮食不 节、 恣食肥甘厚味、 嗜食生冷之品， 终致脾胃受损， 湿 热合邪蕴结脾胃， 百病乃生; 加之长期处于湿热环境 中， 或涉水淋雨， 气候突变， 感受湿邪， 湿热相搏; 或 为苦寒类药物不当使用亦可损伤脾胃化生湿热。湿 热侵袭人体常可导致“湿热裹挟， 如油入面， 难舍难 分” ， 是以徒清热则湿不退， 徒祛湿则热愈炽; 因湿 性趋下、 重着易袭阴位， 多导致下肢困重无力或关节 疼痛; 湿邪为阴邪易阻遏气机， 损伤阳气致机体正气 受损， 可致外邪乘虚侵袭， 是故湿热之邪又常挟他邪 入侵; 而湿为有形之邪， 热为无形之邪， 热邪须依附 于湿邪方可留于经络脏腑之间， 致使局部关节屈伸 不利甚或红肿疼痛， 终发为痿证、 痹症。金杰根据中 医学基本理论及多年临证经验， 紧抓湿热这一主要 病机， 运用古方四妙散加味治疗湿热引起的吉兰- 巴 雷综合征 ［3 ］ 、 不安腿综合征、 腰椎病和抽搐等现代 疾病， 收效甚佳。现代药理研究亦表明， 以苍术、 黄 柏为主组成的方药具有明显的抗炎镇痛、 抑制免疫 病理反应的作用 ［4 ］ 。赵鹏飞研究 ［5 ］ 发现， 加味四妙 散有减轻兔膝骨关节炎软骨基质的降解、 促进损伤 软骨修复的作用。 参考文献: ［1］ 苑景春． 二妙散及其类方的沿革［J］． 中医杂志， 1994， 35( 6) : 376- 376． ［2］ 张秀梅， 段海辰． 芍药甘草汤治疗不安腿综合征体会［J］． 实 用中医药杂志， 2015， 31( 5) :461- 461． ［3］ 张松峰． 金杰教授治疗吉兰- 巴雷综合征经验［J］． 中医学报， 2013， 28( 187) :1816- 1817． ［4］ 郭健， 黄新生． 中西医结合治疗格林- 巴利综合征［J］． 中国中 医急症， 2002， 10( 5) :391- 391． ［5］ 赵鹏飞， 汪利合， 李慧英， 等． 加味四妙散对兔膝骨关节炎 IL- 6 和 bFGF 的影响［J］． 中医学报， 2015， 30( 207) :1166- 1169． 【作者】 王娜娜； 吴明阳； 金杰； |
