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“多病杂陈” 是指1 个患者同时罹患3 种或3 种 以上的不同疾病( 其中的“病” 主要是指西医诊断的 “疾病” 而言) ， 又可以称为“多病并存” 或“多重 病” 。现代临床分科过细， 专科医生的诊疗思维容 易局限在所属专科疾病范围内辨病论治， 对患者同 时罹患的其他疾病往往难以兼顾。叶放教授跟随国 医大师周仲瑛教授从事中医临床、 教学及科研等工 作多年， 提出面对“多病杂陈” 状态， 中医应立足于 整体观、 动态观和个性化的辨证论治思想。基于周 仲瑛教授“复合病机论” ［1 ］ ， 采用“病机辨证” 方法， 临证在明确多种疾病轻重缓急的基础上， 首辨病性 之虚实、 寒热， 次辨涉及脏腑病位和病理因素， 再辨 疾病的标本主次， 擅用 “复法制方” ， 临床疗效颇佳。 兹通过 3 例验案介绍其经验， 供同道参考。 1 典型病案 1． 1 高血压、 2 型糖尿病、 肺部感染、 脑梗死案 案 1: 陆某， 女， 78 岁， 2014 年 4 月 28 日初诊代 诉患者既往有高血压、 2 型糖尿病、 脑梗死病史， 并 出现糖尿病足、 糖尿病肾病， 最近出现肺部感染、 重 度水肿， 于 2014 年 4 月 10 日住院治疗好转后出院。 症见咳嗽时喘， 有痰难咯， 面部及下肢重度水肿， 尿 频数但尿量少且难控， 饮食欠佳， 大便成形。病机总 属正虚水停血瘀、 肺脾肾功能失调、 气阴两虚为本， 以急则治其标为原则。处方: 生黄芪 60 g， 炒白术、 茯苓皮、 桑白皮、 葶苈子( 包) 、 茅芦根、 车前子( 包) 、 六月雪各 30 g， 泽兰泻、 鱼腥草、 赤芍、 马鞭草各 20 g， 生薏苡仁 50 g， 泽漆 15 g， 牛膝、 制附片各 10 g， 炙 水蛭、 川椒目、 肉桂( 后下) 、 生姜皮各 6 g， 水煎服 6 剂。 2015 年 5 月 5 日二诊: 代诉服用前方 4 剂， 大 便次数增多， 尿量增多， 水肿明显改善， 但饮食不香， 失眠、 舌质暗红苔黄腻。处方: 前方减茯苓皮、 泽漆、 鱼腥草、 牛膝、 生姜皮、 马鞭草， 加干姜、 乌药各10 g， 砂仁、 荆芥炭、 煨木香各 6 g， 冬瓜皮子各 30 g， 焦楂 曲各 15 g， 改生黄芪 40 g， 桑白皮、 葶苈子各 15 g， 制 附片、 肉桂各 10 g， 12 剂水煎服。 2014 年 5 月 19 日三诊: 面诊患者可见周身水 肿消失， 饮食有增， 二便尚调， 药用前方去川椒目、 乌 药、 荆芥炭、 煨木香， 加党参 12 g， 鬼箭羽、 赤芍各 15 g， 黄连 6 g， 葛根、 五味子各 20 g， 5 剂水煎服。守方 加减间断治疗 3 个月以巩固疗效， 并随访至 2015 年 2 月， 病情一直稳定。 按: 本案属于中医“喘证” “水肿” “消渴” “中 风” 等多病久病， 根据证候分析其病位主要在肺脾 肾气阴两虚， 病理因素为“痰湿瘀热水停” ， 多因兼 夹复合为患， 病性为本虚标实， 目前面部及双下肢重 度水肿， 小便量少难以控制， 急则治其标。叶放首先 重用大剂量黄芪、 白术补气健脾利水， 桑白皮、 葶苈 子、 川椒目、 车前子、 牛膝等泻肺利水合“变通己椒 苈黄丸” 之意; 再合以活血化瘀、 清热利湿、 燥湿养 阴等药， 全方以补气健脾、 泻肺、 温阳、 利水、 清热利 湿、 活血化瘀等复法制方。二诊患者诸症较前有所 减轻， 但有饮食不香， 上方已对症， 但似有“药过病 所” ， 治以减少泻肺利水药物， 加强温阳利水并加用 理气和胃药。三诊患者水肿消失， 饮食增加， 二便 调， 治疗重点针对糖尿病肾病、 糖尿病足为主， 重用 黄芪、 鬼箭羽、 黄连、 赤芍、 葛根、 五味子等标本兼治， 间断服药调治， 终使多种病情持续稳定。 1. 2 肺癌 γ 刀术后、 慢性阻塞性肺疾病、 高血 压、 湿疹案 案2: 陈某某， 男， 79 岁， 2014 年6 月27 日初诊: 患者素有咳喘病史 10 余年， 反复发作， 2014 年 6 月 12 日至 6 月 27 日于解放军 81 医院住院行 γ 刀治 疗左上肺肿瘤 3 次， 期间出现周身浮肿、 夜间发热 ( 38. 6℃) ， 经对症支持治疗未见减轻， 遂自行出院 求治中医。症见发热、 咳喘动则为甚， 咯痰量少， 下 肢微浮， 周身皮肤瘙痒严重， 抓痕明显， 呈肌肤甲错 状， 多处色斑突出皮肤， 平素怕冷， 饮食尚可， 大便日 行， 舌质红舌苔黄腻， 脉细滑数。综合分析其病机当 属“痰饮伏肺日久， 伤阴动风， 酿生癌毒， 痰热内 蕴” 。处方: 南北沙参、 葶苈子、 徐长卿、 炒槐花、 泽 漆、 功劳叶各 15 g， 桑白皮、 白鲜皮、 地肤子、 乌梅、 白 蒺藜、 茜草根、 生石膏、 马鞭草各 20 g， 丹皮、 白僵蚕、 蝉衣、 荆芥炭、 连翘、 炒苏子各 10 g， 黄芩、 地龙各 12 g， 仙鹤草 30 g， 蜜炙麻黄 3 g， 防风、 甘草各 6 g， 5 剂 浓煎频服。 2014 年 7 月 2 日二诊: 代诉患者发热止， 皮肤 瘙痒减而未尽， 咳喘夜晚为重， 痰中带血， 胸闷胀满， 食纳差， 大便日行， 舌质红苔黄腻， 辨证属气阴两伤、 痰湿水饮瘀热内蕴、 癌毒内伏。处方: 前方减南北沙 参、 黄芩、 白鲜皮、 地肤子、 徐长卿、 蝉衣、 连翘、 麻黄、 石膏等， 加生黄芪 40 g， 潞党参、 茯苓、 焦三仙、 炒谷 芽各 15 g， 杏仁 10 g， 肉桂 6 g， 制附片、 法半夏各 12 g 等， 5 剂水煎服。 2014 年 7 月 7 日三诊: 药后咳喘明显改善， 食 欲有增， 皮肤瘙痒不显， 余症同前。守法加减治疗 2 个月， 患者证候次第消退， 随访半年病情稳定。 按: 本案处于多病杂陈状态， 初诊以“发热、 咳 喘、 身痒” 等为主症。患者肺之肃降功能失常， 气机 升降出入不畅， 气滞日久则痰凝、 血瘀甚则化火、 夹 风， 结合患者症状体征， 辨证病理因素为风、 痰、 水 饮、 热、 瘀、 毒， 病位以肺、 肝、 脾为主。患者痰饮蕴肺 出现咳喘、 胸水， 郁久化热则出现发热， 化风则皮痒 难忍， 病位以肺为主， 病性以气阴两虚为主。治疗上 以 “益气滋阴润肺、 泻肺利水、 清热利湿、 祛风” 为 主， 同时配伍清肺热、 降肺气、 宣肺、 凉血解毒、 活血 化瘀等药物， 复法制方。二诊时患者发热已止， 咳喘 较前减轻， 考虑患者为大虚大实之体， 继续原有祛邪 治疗基础上， 酌加以温肾纳气、 健脾理气药以扶正， 标本兼顾。三诊时患者咳喘明显改善、 食欲增加， 皮 肤瘙痒也得以改善。因患者年老体弱、 多病久病， 初 诊时注重祛邪， 嗣后逐渐转向扶正为主， 祛邪为辅， 主治其本。 1. 3 顽固性失眠、 腰椎间盘突出症、 慢性鼻炎、 皮肤过敏案 案3: 郝某某， 女， 58 岁， 2014 年4 月28 日初诊: 患者诉既往有慢性鼻炎、 腰椎间盘突出症、 皮肤过敏 症等病史， 尤以长期失眠近 30 年甚则彻夜不眠， 常 服镇静催眠药为主诉， 目前除失眠外， 腰痛劳则为 甚， 甚则难以直立行走， 伴有皮肤过敏、 周身瘙痒有 抓痕， 白天怕冷、 夜晚怕热， 盗汗， 夜晚心烦， 目涩， 咽 痒时作， 大便正常， 小便有泡沫， 口腔容易上火。舌 质偏暗舌苔薄黄腻带灰、 脉细滑， 辨证属阴阳失调、 心肾失交、 痰瘀阻滞经络。处方: 黄柏、 龟板( 先 煎) 、 制附片( 先煎) 、 地骨皮、 川萆薢、 骨碎补、 金毛 狗脊、 枸杞子、 苦参各 15 g， 砂仁( 后下) 10 g， 桂枝、 肉桂( 后下) 、 黄连、 细辛、 蜜炙麻黄各 6 g， 赤芍、 功 劳叶各 20 g， 杜仲、 生龙牡( 先煎) 、 酸枣仁、 生黄芪、 合欢花、 首乌藤各 30 g， 苏叶 12 g， 7 剂水煎服。 2014 年 5 月 5 日二诊: 药后睡眠有所改善， 腰 酸痛明显缓解， 饮食量少， 皮肤多处干痒， 口苦， 自觉 身体虚弱， 大便日行一次偏烂， 舌质暗红舌苔薄黄带 灰， 脉细弦滑。处方: 前方去麻黄、 桂枝、 赤芍、 地骨 皮、 功劳叶、 骨碎补、 苏叶、 合欢花、 首乌藤， 加黄芩、 法半夏、 炙鳖甲( 先煎) 、 石菖蒲、 炒荆芥、 甘草各 10 g， 补骨脂15 g， 仙鹤草30 g， 煨木香6 g， 7 剂水煎服。 2014 年 5 月 12 日三诊: 经治患者夜寐转安， 腰 痛隐隐， 大便稍烂日行 1 ～ 2 次， 口苦不甚， 视糊， 夜 晚潮热不甚， 仍怕冷， 舌边微红舌苔薄黄边腻， 脉细 弦滑。治当守法继进， 药用前方去狗脊、 石菖蒲、 炒 荆芥、 仙鹤草、 煨木香， 加桑寄生 25 g， 竹茹、 党参、 炮 姜各10 g， 炒苍白术各6 g， 增加附片量为20 g， 14 剂 水煎服。 2014 年 12 月 10 日半年后随访， 患者服用前方 后寐食正常， 遂自行停药， 前述诸症至今未发。 按: 顽固性失眠患者采用常法治疗往往难以奏 效。综合分析本案病机， 患者阴虚阳虚并存， 即虚阳 上浮而不入阴， 气虚、 阳虚、 阴虚、 寒湿、 郁热、 痰湿、 血瘀等表征具备。本患者主症除失眠外， 还有腰痛 与过敏体质， 治疗的关键在于如何把握这些复杂病 机状态下的因果、 标本、 主次关系， 据证用药。初诊 时舌苔薄黄腻带灰， 加之口腔容易上火， 为下元亏 虚、 虚阳上浮的表现， 故选用“潜阳封髓丹” 加补肾 壮腰之品 。“交泰丸” 交通心肾， 苦参、 竹茹清心降 火化痰， 酸枣仁、 合欢花、 首乌藤养心安神， 酌加黄芪 以补肝气， 细辛开厥阴窍闭。二诊患者失眠好转， 饮 食量少， 分析考虑药证相符， 故守方继进， 但宜照顾 脾胃为先， 以 “半夏秫米汤” 之意顾护脾胃。三诊患 者夜寐转安， 辨证分析为虚阳得潜、 阴阳得调， 故诸 证缓解， 但腰痛一症不仅有肾虚且有有形之痰瘀滞 肾府， 故非短期所能消退殆尽， 治当守方再进， 增制 附片之量以温阳散寒通络， 健脾化湿之品自当增加。 值得一提的是， 本病案叶放用到苦参 15 g， 中药学教材中苦参的功效为清热燥湿、 杀虫、 利尿， 未提及其 有治疗失眠的作用。但《名医别录》 记载 : “苦参养 肝胆之气， 安五脏， 定志益精。 ” 药理研究表明 ［2 ］ ， 苦 参及其有效成分可通过血脑屏障、 调节脑内神经递 质， 产生中枢镇静作用而治疗失眠。叶放认为， 如果 患者失眠伴有心烦、 苔腻、 大便黏滞不爽或皮疹等湿 热表现， 用之一举两得。 2 讨论 目前临床 “多病杂陈” 状态的患者普遍存在， 多 数临床医生面对病人多病杂陈的状态就单一疾病给 出的治疗方案往往有失偏颇， 西医则以多种疾病方 案并用， 常常难以兼顾。中医则由于当前分科过细， 临床中医往往只见到患者繁杂证候之中属于本科疾 病的部分证候， 面对同一病人不同专科采用不同的 辨病用药方案， 难以从整体上全面把握疾病病机。 选方用药常常顾此失彼， 难以体现中医的特色疗效 优势。面对如此情况， 目前尚无现成的医疗模式可 用 ［3- 4 ］ 。程丑夫 ［5 ］ 认为， 对于多病杂陈在治疗上不 能受 “病” 这一概念的禁锢， 而应全面权衡， 整体把 握， 分清主次轻重灵活处之， 甚至舍病从证， 跨病论 治。周仲瑛在长期临床实践中发现， 内科急难病证 的共性病机特征为 “复合病机” ， 体现了中医认知疾 病的整体观和辨证观特色。 叶放认为多病杂陈状态每属多虚多实， 往往病 性有虚实错杂、 寒热错杂， 病位有上下错杂、 内外错 杂， 属于 “复合病机” 范畴， 治疗则需补虚与祛邪并 用， 补虚在详辨五脏之气、 血、 阴、 阳、 津液的基础上 进行调治， 祛邪则包括理气开郁、 祛风散寒、 化湿润 燥、 清热祛火、 化痰活血、 利水解毒等法， 通过不同治 法的有机组合形成复方， 但要把握病机因果、 转化、 兼夹、 复合之主次， 针对病机证素选方用药， 尽可能 做到一药多用， 药味虽多但杂而不乱、 组合有序， 常 能起到保证重点、 统筹兼顾的效应。 参考文献: ［1］ 叶放， 周学平， 周仲瑛． 复合病机转化论初探［J］． 中医杂志， 2010， 51( 10) :869- 871． ［2］ 刘敬霞， 李建生． 苦参及其有效成分治疗失眠症研究进展 ［J］． 中国实验方剂学杂志， 2012， 18( 11) :284- 288． ［3］ 叶放． 多病杂陈的临床应对( 上) ［N］． 中国中医药报， 2012- 11- 01( 4) ． ［4］ 叶放． 多病杂陈的临床应对( 下) ［N］． 中国中医药报， 2012- 11- 02( 4) ． ［5］ 程丑夫． 论多病共存的中医治疗［J］． 中医药导报， 2006， 12 ( 12) :1- 12． |
